Методы нейропсихологической диагностики

Отпечатано с оригинала-макета в АООТ «Типография ‚‚Правда"».
191126, С.-Петербург, Социалистическая ул., 14.

ПРИЛОЖЕНИЯ

КАРТА
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

На титульиом листе:

№ карты______ № истории болезни______ № Дата_______

Ф. И. О._________________________

Клинический диагноз (из истории болезни)________________________

Адрес или телефон _________.______________________________

На развороте карты и далее приводятся общие сведения о больных,
которые, например, могут включать:

№№№№
п/п . п/п

1. № Карты1. ___

2. Пол: мужской (1), женский (2)2. ___

3. Возраст (полных лет)3. ___

4. Образование: начальное (1), среднее или средне- 4. ___
спец. (2), неполное высшее (3), высшее (4)

5. Трудовая деятельность: не работает (1), пенсионер 5. ___
(2), работает не ло специальности (3), по специ-
альности (4), инвалид по болезни (5)

6. Семейное положение: женат (замужем) (1), разведен 6. ___
(разведена) (2), холост (незамужем) (3)