Содержание высказываний пациента.Я хочу предварить свои рассуждения по этому пункту замечанием, что считаю желательным позволить пациенту взять инициативу на себя в начале первичной беседы и даже создавать напряжение, оставаясь молчаливым несколько минут, вместо того, чтобы направлять его стандартными вопросами типа «Что вас привело ко мне?» или «Как я могу вам помочь?». По моему опыту редко случается так, чтобы пациент сам не начал говорить, если аналитик показывает, что не будет направлять его вопросами. Благодаря этому подходу во многих случаях появляется возможность непосредственно наблюдать изначальную проблему, что подобно первому сновидению, которое пациент приносит на анализ. Ключ может лежать в простом высказывании 1 «Доктор X послал меня к вам» или в описании трудностей в отношениях, или в описании симптомов. Я считаю здесь важным, на какой из трех больших областей пациент больше акцентируется, а именно, на биографическом материале, на текущей ситуации или на симптомах и их возможных причинах. Многие работы (о некоторых я уже упоминал ранее) так много сообщили о содержании первичного интервью, что мне не нужно здесь разбирать такие детали, как понимание психических взаимосвязей, теоретические построения и т.п. Я не имел в виду, что не следует задавать вопросы. Вопросы аналитика могут только углубить понимания материала пациента и помочь построить мостики между различными областями невроза. Но выбор, идти ли по этим мостам, нужно оставить самому пациенту. Далее для меня важно присутствие бессознательного материала — снов и фантазий, которыми пациент готов спонтанно поделиться в беседе. Можно наблюдать крайние примеры, когда один пациент говорит почти исключительно о снах и образах фантазий, а другой полностью их исключает. С диагностической точки зрения здесь для последующего анализа важно определить, в какой степени вообще возможен доступ к бессознательному пациента. Лакуны.Шестой момент первичной беседы относится к описанию заметных пропусков или лакун, проявляющихся в процессе беседы или выявляемых при последующем размышлении над материалом. Часто можно сделать больше выводов из того, что пациент не упомянул, чем из сказанного. В любом случае описание пропусков помогает определению диагноза.Чтобы все это выполнить, нужно иметь некоторую модель, как должно выглядеть полное интервью, учитывающую психодинамическую сферу и пригодную для конкретного пациента и его заболевания. Поскольку часто только клиницисты с обширной практикой способны это делать, начинающему достаточно просто учитывать, что пациент может сказать что-то о своей биографии или происхождении, включая важных людей, конфликтные ситуации, спровоцировавшие болезнь, и описание текущей жизненной ситуации и что пациент должен оставить некоторое впечатление о том, как он ведет себя в отношении трех главных влечений (голод, борьба за власть и сексуальность). — 27 —
|