Судебная психиатрия. Учебник

Что касается клинической структуры паранойяльных состояний, то они не являются застывшими психопатологическими образованиями, Возникают они не спонтанно, а всегда под влиянием дополнительных экзогенных факторов. Наиболее часто такими экзогенными факторами оказываются психогении, реже — различные соматические заболевания.

При этом всегда удается установить связь клинических проявлений паранойяльных синдромов с характером экзогенных воздействий. Так, при протрагированном (затяжном) воздействии психогений паранойяльные состояния формируются медленно, исподволь, с постепенным утяжелением и усложнением синдрома с медленным выявлением психопатических черт. И наоборот, при остром и неожиданном воздействии психогенной ситуации паранойяльные состояния характеризуются относительной остротой клинических проявлений, выраженной психопатологической насыщенностью.

Помимо способа воздействия психогении, для возникновения паранойяльных состояний существенным является и индивидуальная патогенность содержания психогении для личности больного.

В таких случаях всегда следует учитывать индивидуальную, личностную переработку психогении и в силу этого не размеренную по силе и не адекватную по содержанию для данной личности ответную реакцию.

Соматогенные факторы имеют также сложный механизм воздействия. Легкие, преходящие соматические заболевания, временно астенизируя личность, делают ее как бы более чувствительной к воздействию психогенных обстоятельств или, иными словами, облегчают воздействие психогений. Тяжелые, длительные соматические заболевания, влекущие за собой увечье или инвалидизацию, не только астенизируют организм, но и создают дополнительные психогении в виде реакции на увечье, переживаний, связанных с получением инвалидности.

Формирование паранойяльной психопатии происходит постепенно с нарастанием и углублением аномальных качеств личности, с постепенным утяжелением личностных структур и развитием стойких систематизированных, монотематических паранойяльных идей различного содержания. Со временем психогенные факторы перестают звучать в клинической картине, а высказывания больных преобретают характер сложившегося мировоззрения.

Динамика психопатий (расстройств личности) принципиально отличается от течения психических заболеваний, при которых изменения клинической картины определяются стадиями и формами течения болезни. При психопатиях основным является чувствительность личности к внешним психогенным и стрессовым факторам, и также зависимость проявлений личностных аномалий от возрастных кризов. Поэтому периодами повышенного риска обострения и более яркого выявления патологических характерилогических особенностей являются пубертатный и климактерический периоды. В пубертатном возрасте, по существу, происходит выявление и формирование большинства форм аномалий личности, в инволюционном — вначале заострение, а затем, по мере нарастания атеросклеротических изменений психики, нивелировка психопатических структур личности. Вместе с тем различные формы психопатий проявляют определенные закономерности в своем формировании. Наиболее рано (препубертатном и пубертатном периодах) выявляются истерические и возбудимые психопатии, структурирование которых заканчивается к 20 годам. Патологически замкнутые, истерические и шизоидные виды психопатий на ранних этапах проявляются клинически незавершенными формами и окончательно формируются к 20–22 годам. Наиболее поздно клинически очерченными синдромокомплексами формируются паранойяльные расстройства личности (26–27 лет). В зрелом возрасте у ряда лиц благодаря механизмам адаптации вырабатываются вторичные личностные особенности, которые позволяют компенсировать нарушения поведения, и наступает относительная стабильность расстройств личности. В силу этих обстоятельств имеет место относительно редкая выяв-ляемость психопатий. Такие личности слывут в глазах окружающих как люди с «плохим, тяжелым» характером. Однако повышенная чувствительность аномальных личностей к психогенным ситуациям проявляется на протяжении всей их жизни. Особые формы реагирования на психогению проявляются в виде психопатических реакций и состояний декомпенсаций. Психопатические реакции в одних случаях выражаются в острых аффективных разрядах или реакциях мимо, когда аффект разряжается на случайных лиц, попадающих в поле зрения психопата. В структуре таких реакций часто выступает связь форм реагирования с аномальными личностными особенностями. Так, возбудимые психопаты склонны к злобным, агрессивным реакциям с нанесением себе самоповреждений, истерические личности — театральными формами реагирования с рыданиями, ощущениями спазмов в горле, появлением временных моторных нарушений. У личностей паранойяльных легко возникают сверхценные идеи различного содержания. Неожиданные брутальные формы реагирования возможны у астенических и психостенических личностей.