|
но создалось впечатление, что анафранил немного превосходил остальные антидепрессанты. У ингибиторов МАО сила антидепрессивного эффекта была несколько ниже, а у инсидона и доксепина — еще слабее. Этот параметр антидепрессивного эффекта имеет значение при выборе препарата (например, при легкой и умеренной по тяжести тревожной депрессии, особенно в пожилом возрасте, предпочтительнее доксепин, однако если депрессия тяжелая или среднетяжелая, показан амитриптилин), а также при подборе доз. При депрессии средней тяжести или тяжелой лечение необходимо начинать с достаточно больших доз. Исключение составляют больные преклонного возраста, ослабленные и страдающие соматическими заболеваниями. При среднетяжелой депрессии в первый день доза трициклических антидепрессантов составляет 75…100 мг, и в течение 3…4 дней она может быть доведена до 200… 250 мг. Желательно, особенно при тяжелой депрессии, начинать лечение с парентерального введения, причем наиболее эффективным оказывается внутривенное капельное введение препарата. Оно имеет ряд существенных преимуществ: быстрее достигается необходимая концентрация антидепрессанта в крови, что обеспечивает более быстрое наступление терапевтического эффекта, лекарство минует портальную систему и печень, в результате чего менее быстро происходит деметилирование, т. е. превращение имипрамина в дезметилимипрамин, амитриптилина — в дезметиламитриптилин, а, как указывалось, эти метаболиты обладают менее сильным противотревожным действием, что нежелательно в начале лечения, поскольку именно на этом этапе высок риск обострения тревоги и суицидных тенденций. Было обнаружено, что терапевтическая эффективность трициклических антидепрессантов зависит от их стабильной концентрации в плазме крови. Так, М. Asberg (1976) показала, что антидепрессивное действие нортриптилина проявляется при его концентрации в крови не ниже 50 и не более 175 нг/мл, т. е. препарат действует в пределах «терапевтического окна». В ряде исследований были получены сходные результаты, однако в других последующих работах они не были подтверждены. А. Coppen и P. Milin (1980) привели данные нескольких работ, в которых либо была обнаружена только положительная корреляция между концентрацией амитриптилина и его эффективностью (т. е. чем выше концентрация, тем сильнее терапевтическое действие), либо корреляция отсутствовала. Возможно, эти расхождения объясняются тем, что более четкую связь между концентрацией и эффектом удается выявить только у вторичных аминов (дезипрамина и нортриптилина), в то время как у третичных — имипрамина и амитриптилина — существует более сложная зависимость. Следует также учесть, что при одной и той же дозе стабильная концентрация трициклического препарата в крови может различаться у отдельных больных в 30 раз. Это указывает на то, что содержание антидепрессайта в клетках мозга не может быть прямо связано с его концентрацией в крови, иначе различия в эффективных дозах для отдельных больных отличались бы во много раз больше, чем обнаруживается в клинических исследованиях. — 95 —
|