|
дорожная терапия (8) в силу ее быстрого эффекта (по сравнению с антидепрессантами). Она может оказаться необходимой пациентам, устойчивым к лечению антидепрессантами (9). Униполярная и биполярная депрессии, как правило, являются рекуррентными. Поэтому пациентам с двумя рекуррентными эпизодами и более после неотложного и поддерживающего лечения необходима терапия для предотвращения рецидивов. При униполярной депрессии такими средствами-кандидатами являются антидепрессанты или литий. При биполярной депрессии препаратом первого выбора является литий; в некоторых случаях (резистентности к лечению литием или его непереносимости) альтернативу составляют карбамазепин (финлепсин) и вальпроат (депакин). Большой интерес представляет все чаще подтверждаемый результат, что профилактическое лечение литием уменьшает высокую суицидальную смертность пациентов с униполярной или биполярной депрессией (так, среднежизненный риск суицида составляет соответственно 15 % и 20 % при униполярной и биполярной депрессии) до нормального уровня. Этот феномен, видимо, возникает не только в силу снижения рецидивов депрессии и связанных с ними проявлений суицидального поведения, но, вероятно, и вследствие непосредственного влияния на суицидальное поведение (10, 11). Следует обратить внимание на две дополнительные проблемы, возникающие при назначении антидепрессантов суицидальным пациентам с депрессией. Во-первых, неотложная терапия противопоказана в случае интоксикации психотропными веществами (например, при суицидальных попытках). Во время детоксикации при необходимости следует назначать нейролептики мягкого действия. Во-вторых, во время лечения антидепрессантами усиление активности и нормализация когнитивных способностей часто предшествуют улучшению настроения (так называемая диссоциация между настроением и активностью). Это обстоятельство может обусловить необходимость временного назначения или повышения дозы сопутствующих седативных средств до момента улучшения настроения для противодействия повышенному риску воздействия суицидальных импульсов. Шизофрения Суицидальность, связанная с шизофреническим психозом, особенно при выраженной тревоге и возбуждении, часто требует медикаментозной терапии в дополнение к стандартному лечению шизофре- 189 Раздел V. Лечение нии. В этих случаях чаще всего назначаются нейролептики мягкого действия (например, левомепромазин или тиоридазин) благодаря их дополнительному антипсихотическому эффекту. В дополнение к ним или при наличии противопоказаний к применению нейролептиков используют транквилизаторы. Если для достижения первоначальной адекватной седации необходимы высокие дозы нейролептиков (например, 100 мг левомепромазина в/м или 200 мг тириодазина), особое внимание следует обращать на риск острой гипотензии с тенденцией к коллапсу, особенно сразу после изменения положения тела. — 139 —
|