Плацебо и терапия

Согласие очень важно для любой фармакотерапии (Mann J., 1986; Editorial, 1997), и в частности в процес­се лечения антидепрессантами (Demyttenaere К., 1997)

Плацебо-терапия

191

и антиэпилептическими препаратами (Cramer J. et al., 1995). Психологические трудности здесь в принципе сход­ны с теми, что имеются при профилактике. Больному трудно принять (согласиться), что у него нет улучшения состояния, несмотря на регулярный прием в течение десятка дней назначенного ему антидепрессанта.

Остается загадкой на протяжении всех 30 лет с мо­мента введения в практику первого классического анти­депрессанта имипрамина, почему первые признаки ос­лабления депрессии появляются не раньше 10-14-го дня от начала лечения. Наблюдавшиеся признаки улучше­ния состояния больных, углубления сна и улучшения аппетита (бессонница и снижение аппетита, как извест­но — типичные симптомы депрессии) определялись не действием антидепрессантов, а другими причинами: дей­ствием среды, стабилизацией эмоционального фона пос­ле госпитализации, общением с врачом и персоналом и другими. Почему антидепрессанты действуют не сразу, не через несколько часов? Не так, как действуют дру­гие классы препаратов? На что «уходят» эти дни? Для чего они необходимы? Один из первых ответов был дан В. В. Brodie (1965): время требуется для того, чтобы, во-первых, установился устойчивый уровень концентрации имипрамина в крови и тканях (steady-state level), необхо­димый для биохимических сдвигов в мозге, приводящих к ослаблению депрессии, и, во-вторых, для накопления действующей концентрации метаболита имипрамина ди-метилимипрамина, через который, как полагал Brodie и его сотрудники, опосредуется антидепрессивный эффект. Оба объяснения, казавшиеся обоснованными и разре­шающими загадку задержки наступления антидепрес­сивного эффекта в клинике, оказались неверными. Проведенные по проекту ВОЗ (Всемирной Организации здравоохранения) исследования в десятке стран устано­вили, что не существует, как это ни странно и как это ни контрастирует с закономерностями, известными для дру­гих классов лекарств, связи между концентрацией имип­рамина и других антидепрессантов в крови больных и кли­нической эффективностью. Может быть, существует связь

192

Плацебо и терапия

с концентрацией антидепрессантов в каких-то структу­рах мозга, но пока их измерить у больных не удалось. Внедрение в последние годы метода позитронной эмисси­онной томографии (PET — positron emission tomography) позволило определять в структурах мозга человека и концентрации психотропных препаратов, и плотность разнообразных рецепторов. Поэтому вполне можно ожи­дать продолжения исследований для ответа на вопрос, не связана ли задержка клинического действия антидеп­рессантов с медленным нарастанием их концентрации в ткани мозга. По совокупности косвенных данных, такое предположение кажется маловероятным.