Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

1. «Продажа» обязательств: доводы «за» и «против»

Люди с большей готовностью выполняют обязательства, которые они разделяют. Поэтому, когда предложен один или несколько планов действий, терапевт должен привлечь пациента к обсуждению аргументов «за» и «против» обязательств пациента, касающихся определенного плана действий или решения. При этом выполняется двойная задача: 1) отработать решение, выбранное и оцененное при анализе решений; 2) разработать контраргументы сомнениям, которые почти неизбежно возникают позже, когда пациент остается один и без помощи терапевта. Терапевт должен постараться связать обязательства относительно изменений с жизнью пациента, реалистическими ожиданиями будущего, концептуальной основой терапии и ее ожидаемыми результатами.

2. Техника «адвоката дьявола»

Зачастую приверженность пациента своим обязательствам носит поверхностный характер и не способна устоять в неблагоприятных условиях. Поэтому, когда терапевт добивается от пациента предварительных обязательств, он должен попытаться усилить приверженность им, если это возможно. Один из способов достичь этого – обсуждение доводов «за» и «против», о котором говорилось выше; еще один способ – техника «адвоката дьявола», которая обсуждается в главе 7. В этом случае терапевт предлагает пациенту аргументы против принятия обязательств. Главное, чтобы контраргументы были слабее, чем аргументы пациента в пользу обязательств. Когда контраргументы слишком сильны, пациент может сдаться и отказаться от обязательств. Если такое случается, терапевт должен немного отступить и подкрепить аргументы в пользу обязательств, затем снова вернуться к позиции «адвоката дьявола». Эта тактика полезна для создания у пациента чувства свободы выбора и «иллюзии» контроля.

3. Техника «за лапоть – курочку, за курочку – гуся, за гуся – овечку…» и техника торга

Техника «За лапоть – курочку, за курочку – гуся, за гуся – овечку…» (Freedman & Fraser, 1966 ) и техника торга (Cialdini et al., 1975 ) – хорошо известные социально-психологические процедуры для повышения вероятности согласия выполнить просьбы и согласия с предварительно принятыми обязательствами. При использовании техники «За лапоть – курочку, за курочку – гуся, за гуся – овечку…» терапевт повышает вероятность согласия пациента, ставя перед ним сначала простое требование, за которым затем следует более сложное (например, сначала пациент соглашается сделать неприятный звонок, затем терапевт добивается от него согласия применить в телефонном разговоре новые навыки межличностной коммуникации). При использовании второй техники – техники торга – выполняется обратная процедура: терапевт сначала запрашивает нечто более серьезное, чем хочет добиться, затем просит пациента сделать что-нибудь более легкое (например, сначала просит пациента не наносить себе увечий до следующего сеанса, затем просит позвонить ему, если пациент захочет нанести себе телесные повреждения). Иногда самой действенной может оказаться комбинированная процедура – сначала попросить о чем-то трудном, затем перейти к очень простому требованию и снова попросить о чем-то трудном (Goldman, 1986 ). Все эти стратегии могут оказаться более эффективными, чем непосредственная просьба о принятии обязательств.