Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Необходимость гибкости

Возможно, это само собой разумеется, но в терапии нельзя обойтись без гибкости и уважения терапевта к желаниям, целям и идеям пациента о том, «как добраться из пункта А в пункт Б ». Поэтому терапевт должен избегать критического отношения к выбору целей и/или обязательствам пациента. Терапевт должен быть очень осторожным, чтобы не навязывать пациенту собственных целей или выбранных им терапевтических стратегий, если выбор таких целей или процедур не продиктован ДПТ или личными границами самого терапевта. Хотя очень соблазнительно представлять произвольный выбор или личные предпочтения специалиста как необходимые, такая тенденция должна устраняться или корректироваться, если она будет замечена. В этом случае лучше всего прибегнуть к помощи консультативной группы по обсуждению клинических случаев.

Чтобы добиться приверженности пациента своим обязательствам, нужно пройти несколько этапов. Часто терапевт действует подобно умелому коммивояжеру. «Товары», которые он хочет «продать» пациенту, – ДПТ, новое поведение, возобновление направленных на изменение усилий, а иногда и жизнь в целом. Необходимые для этого действия обсуждаются ниже и обобщаются в табл. 9.6. Все или большинство этих действий могут потребоваться в том случае, если выполняемая задача предполагает приложение больших усилий со стороны пациента; если усилия нужно прилагать в течение длительного периода либо вопреки противодействию или попыткам окружающих разубедить пациента в их необходимости; если пациент не верит в свою способность измениться; или если пациент очень боится того, что от него требуется. Лучший пример – принятие обязательств в отношении терапии (эта тема обсуждается в главе 14). В иных случаях может потребоваться только словесное обязательство, другие тактики не понадобятся. Терапевт нуждается в достаточной гибкости для того, чтобы менять стратегии по мере необходимости.

Таблица 9.6. Стратегии обязательств

Подчеркивание и обсуждение всех доводов «ЗА» И «ПРОТИВ» обязательств изменений:

• терапевт «продает» обязательства;

• терапевт соотносит обязательства изменений с паттернами жизни пациента, реалистическими ожиданиями будущего, терапевтическими принципами и ожидаемыми результатами.

Использование техники «АДВОКАТА ДЬЯВОЛА», чтобы укрепить обязательства пациента и создать ощущение контроля.

Использование техники ЗА ЛАПОТЬ – КУРОЧКУ, ЗА КУРОЧКУ – ГУСЯ, ЗА ГУСЯ – ОВЕЧКУ[43]… и техники торга, чтобы добиться обязательств пациента относительно целей и процедур ДПТ: