Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Третий уровень обязательств подразумевает внедрение того поведенческого решения, которое было выбрано пациентом и терапевтом при анализе решений. При этом терапевту следует добиться явного и проговоренного согласия пациента опробовать новое поведение, работать над определенной проблемой и т. п.

Обязательства и их возобновление

Мой опыт показывает, что одной из основных причин многих неудач и преждевременного прекращения терапии становится неадекватная приверженность пациента, терапевта либо их обоих своим обязательствам. Это может быть недостаточная или поверхностная приверженность обязательствам на начальных этапах терапии либо – что более вероятно – события в процессе терапии и вне ее, ставящие под сомнение необходимость следовать предварительно достигнутым обязательствам. Приверженность пациента своим обязательствам в ДПТ выступает важным условием эффективной терапии и одновременно ее целью. Таким образом, приверженность пациента своим обязательствам относительно изменения поведения или внедрения новых поведенческих решений старых проблем не есть нечто само собой разумеющееся. Сама приверженность обязательствам рассматривается в ДПТ как разновидность поведения, которому нужно обучаться, которое необходимо вырабатывать и подкреплять. Задача терапевта – найти способы для обеспечения этих возможностей.

На протяжении всей терапии клиницист может ожидать, что пациенту понадобится напоминание о его обязательствах, а также помощь в совершенствовании, расширении или коррекции поведенческих обязательств (иногда неоднократная). В некоторых случаях за один психотерапевтический сеанс (очень трудный) мне и моим пациенткам приходилось несколько раз возвращаться к исходным обязательствам, возобновляя и корректируя их. В других случаях может понадобиться целый сеанс или несколько сеансов, для того чтобы вернуться к вопросам обязательств пациента в отношении изменений, ДПТ или определенных процедур. Невыполнение обязательств – одна из возможных причин возникающих в терапии проблем, наличие которой следует выяснять (но не считать ее само собой разумеющейся). Прежде чем переходить к решению проблемы, следует вместе с пациентом вернуться к стратегии обязательств. Как только обязательства возобновляются, пациент и терапевт могут переходить к работе над проблемой.

Иногда проблема заключается в недостаточной приверженности своим обязательствам со стороны терапевта, а не пациента. Это может происходить вследствие различных обстоятельств. Пациент может требовать от терапевта таких ресурсов, которыми тот не располагает, либо терапевт не может добиться успехов в течение длительного периода. Или же прогресс пациента может быть настолько медленным, что терапевт его просто не заметит. Иногда – уже после достижения прогресса, когда пациент внедряет изменения в свою повседневную жизнь – терапевт просто теряет к нему интерес. На начальном этапе терапии могут наблюдаться настолько сильные кризисы или конфликты ценностей, что у терапевта вырабатывается отрицательное отношение к пациенту. Обстоятельства в жизни терапевта могут измениться таким образом, что работа с данным пациентом перестает быть приоритетной задачей или теряет ценность для терапевта. Я подозреваю, что многие терапевтические проблемы связаны с недостаточной приверженностью своим обязательствам не пациентов, которых в этом обвиняют, а терапевтов. Поэтому терапевт должен проанализировать свой уровень приверженности обязательствам по отношению к пациенту и добиться нового, достаточно высокого уровня. Самая подходящая сфера для этого – консультативная группа по обсуждению клинических случаев, хотя ослабление приверженности обязательствам также может быть важным сигналом о препятствующем терапии поведении со стороны пациента.