Эволюция психотерапии том 2

Хотелось бы добавить, что в течение нашего длительного общения я не обнаружил никаких следов склонности к самоубийству, гомосексуализма, нарциссизма или пограничного состояния, выявленных предыдущим психотерапевтом. Однако, исходя из гипотез относительно эффективности психотерапии (например, что результат не зависит от того, какой из психотерапевтических подходов был использован, и нет данных о том, что в конкретных случаях следует предпочитать одни методы другим), некоторые психотерапевты могут решить, что клиент ничего бы не выиграл и не проиграл, если бы его случаем занимался “чистый” психоаналитик или семейный терапевт — важно только, чтобы клиент и психотерапевт нашли общий язык. Давайте подробнее рассмотрим это неверное, но распространенное убеждение. (Мы уже уделили некоторое внимание развенчанию мифов 3, 5 и 6, гласящих, что правильные взаимоотношения в процессе психотерапии обычно являются необходимым и достаточным условием ее эффективности, что не существует документов, убедительно доказывающих предпочтительность использования определенных методов в конкретных случаях, и что когнитивная психотерапия поверхностна).

Миф об общих факторах

Теперь я хочу обратиться к мифу о том, что, независимо от того, какой вид психотерапии применяется в каждом конкретном случае, изменения происходят благодаря одним и тем же факторам, что частные отличия применяемых методов и техник чаще всего не имеют значения и какой бы психотерапевтический подход ни использовался, результат всегда будет одинаковым (миф 4).

Как показал Гайлс (Giles, 1983a, 1983b, 1990), такие необоснованные выводы делаются обычно на основании результатов некорректных исследований (в качестве примера можно привести исследование Люборски, Сингера и Люборски (Luborsky, Singer, and Luborsky, 1975)) и ошибочных метаанализов (например, работа Смита, Гласса и Миллера (Smith, Glass, and Miller, 1980)). Ошибки в таких случаях происходят оттого, что довольно часто симптомы имеют тенденцию спонтанно исчезать, что может происходить под влиянием случайных жизненных обстоятельств, или же как результат эффектов ожидания и плацебо (Lambert, 1986). Благодаря этим факторам даже не очень компетентный психотерапевт может добиться весьма стабильной 50-процентной ремиссии, за исключением тех случаев, когда он имеет дело с тяжелыми формами алкогольной или наркотической зависимости, серьезными расстройствами характера, крайними случаями нарушений контроля влечений или другими серьезными расстройствами.

В то же время существуют подробные описания использования специально отобранных психотерапевтических инструментов, или прескриптивной психотерапии, при самых разнообразных расстройствах — таких, как булимия, компульсивное поведение, дефицит социальных навыков, биполярная депрессия, шизофрения, фокусированные фобии, тики и расстройства привычек, вызванная нарушением проходимости дыхательных путей астма, болевые ощущения, гипервентиляция легких, панические расстройства, аутизм, энурез, вагинизм и другие сексуальные дисфункции, а также различные нарушения, вызываемые стрессовыми состояниями (Bandura, 1986; Barlow, 1988; Clark, Salkovskis, & Chalkley, 1985; Fairburn, 1988; Foa, Steketee, Grayson, & Doppelt, 1983; Franks, Wilson, Kendall, & Foreyt, 1990; Grayson, Foa, & Steketee, 1985; Hersen & Bellak, 1985; Lehrer, Hochron, McCann, Swartzman, & Reba, 1986; Mueser & Berenbaum, 1990; Murphy, Lehrer, & Jurish, 1990; Leiblum & Rosen, 1989; O’Leary & Wilson, 1987; Ost (p.106) & Sterner, 1987; Rachman & Wilson, 1980; Salkovskis & Westbrook, 1989; Wilson & Smith, 1987; Woolfolk & Lehrer, 1984). Важно заметить, что практически все вышеупомянутые источники взяты из области когнитивно-бихевиоральной психотерапии. Является ли она предпочтительной или оптимальной формой психологического воздействия на упомянутые нарушения — вопрос, открытый для обсуждения. Но, как подчеркивает Уилсон (Wilson, 1990, р. 282), “нельзя отрицать действенности этого подхода; нет доказательств его меньшей эффективности по сравнению с альтернативными методами”. Для того чтобы предотвратить возможное недопонимание, давайте посмотрим, не привержен ли я тому же самому догматизму, по отношению к которому занимаю столь критическую позицию. Являюсь ли я ярым приверженцем когнитивно-бихевиоральной психотерапии? Вовсе нет. Я не “когнитивно-бихевиоральный психотерапевт”, а клинический психолог, использующий в своей работе гибкое, эклектическое сочетание техник. Я многое заимствую из теории социального и когнитивного научения, поскольку ее принципы опираются на многочисленные исследования и могут быть проверены или опровергнуты, но я вижу и ограниченность этой теории (например, по моему мнению, она не может дать адекватного описания феноменам диссоциации). Тем не менее, я питаю большое уважение к эмпирическим исследованиям, а в рамках когнитивно-бихевиорального направления проводится наибольшее количество экспериментов небиологической направленности. Как психотерапевт я не испытываю рабской привязанности к какой бы то ни было ориентации. Наоборот, пытаясь найти индивидуальный подход к каждому отдельно взятому клиенту, я использую весь спектр психотерапевтических стилей — от спокойной, размеренной экзистенциальной рефлексии до активного и директивного научения, моделирования и инструктирования. Фокус моего внимания постоянного перемещается от клиента и его проблем к социальному окружению и контексту, в котором эти проблемы существуют, и наоборот.