Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Перед обучением каким-либо новым навыкам терапевт должен дать пациенту обоснование (или подвести пациента к самостоятельным выводам с помощью сократического диалога) необходимости и пользы определенного навыка или комплекса навыков. Иногда для этого достаточно двух-трех поясняющих предложений, в других случаях потребуется подробное обсуждение. (Конкретные обоснования для каждого комплекса целевых навыков в ДПТ приводятся в «Руководстве по тренингу навыков…») При решении индивидуальных проблем обоснование обычно дается на этапе анализа решений. На определенном этапе терапевт должен также дать общее обоснование для своих методов обучения, т. е. обоснование диалектическо-поведенческих процедур тренинга навыков. Самый важный момент, который необходимо при этом отметить и повторять так часто, как будет необходимо, заключается в том, что для обучения новым навыкам требуется практика, практика и еще раз практика. Столь же важно, чтобы практика проходила в таких ситуациях, которые требуют применения данных навыков. Если пациент не усвоит двух этих правил, вряд ли можно надеяться на то, что он сможет научиться чему-то новому.

Процедуры приобретения навыков

Процедуры приобретения навыков связаны с восполнением дефицита навыков. ДПТ не предполагает, что все или даже большинство проблем пациентов с ПРЛ имеют мотивационную природу. Вместо этого оцениваются пределы возможностей пациента в определенной сфере; затем, в случае обнаружения дефицита навыков, используются процедуры приобретения навыков. Иногда терапевт применяет их вместо использования средств оценки, затем наблюдает за последующими изменениями в поведении.

Несколько слов об оценке способностей

При работе с пограничными пациентами бывает трудно определить, то ли они вообще неспособны что-либо сделать, то ли способны, но имеет место эмоциональное сдерживание или возникают препятствия в виде средовых ограничений. Хотя подобная оценка представляет сложности при работе со всеми категориями пациентов, она может быть особенно проблематичной применительно к пациентам с ПРЛ ввиду их неспособности к анализу собственного поведения и возможностей. Например, пациенты с ПРЛ часто не могут различить страх перед определенной деятельностью и неспособность к ней. Кроме того, часто в действие вступают мощные факторы, которые мешают пациентам признать какие-либо свои поведенческие способности, как я уже упоминала в главе 10. Особенно значимы при этом страхи пациента относительно того, что в случае признания им своих способностей специалист примет решение (преждевременное) о прекращении терапии. Или же пациент может бояться, что если терапевт узнает о его способности к определенной деятельности в одном контексте, то станет требовать реализации этой способности во всех других контекстах, включая те, в которых пациент на данную деятельность не способен. Пациент боится, что терапевт лишит его своей помощи, которая все еще необходима, а это приведет к новой неудаче (включая все связанные с этим потери и новые проблемы). Пациенты также могут говорить, что не знают, как они себя чувствуют или что думают, либо заявляют, что не могут найти нужных слов для выражения, хотя на самом деле просто боятся выражать свои мысли и чувства. Как признаются многие пациенты, они просто не хотят быть уязвимыми. Наконец, некоторые пациенты были воспитаны в таких семьях или лечились у таких терапевтов, которые все их трудности воспринимали как проблемы мотивации. Они либо полностью разделяют такую точку зрения (и считают поэтому, что могли бы сделать что угодно, если бы захотели по-настоящему), либо, наоборот, полностью отвергают это мнение, ни на миг не допуская, что мотивационные факторы могут быть настолько же значимы, как и состояние их возможностей (т. е. пациенты считают, что ни на что не способны, включая научение более адаптивным способам поведения).