Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

1. Подкрепление целерелевантного адаптивного поведения

Основной принцип ДПТ состоит в том, что терапевту следует подкреплять целе-релевантное адаптивное поведение, если таковое имеет место. Терапевт все время должен обращать внимание на 1) то, что делает пациент; 2) то, выступает ли данное поведение пациента целью для усиления либо ослабления, и не связано ли оно с текущими терапевтическими целями (т. е. следует ли считать данное поведение целерелевантным); 3) то, как сам терапевт реагирует на данное поведение пациента. Используя термины Р. Коленберга и М. Тсая (Kohlenberg & Tsai, 1991 ), терапевт должен наблюдать клинически значимые виды поведения и подкреплять те из них, которые свидетельствуют о прогрессе пациентов. Важные принципы подкрепления – правильное распределение времени и правильный режим подкрепления.

Распределение времени при подкреплении

Непосредственное подкрепление гораздо мощнее, чем отсроченное. Именно поэтому многие виды поведения чрезвычайно плохо поддаются ослаблению. Однако довольно часто те же виды поведения приводят к долговременным отрицательным результатам или наказанию. Яркий тому пример – аддиктивное поведение. Непосредственное подкрепляющее воздействие наркотических веществ, алкоголя, азартных игр, пищи, а зачастую и суицидального поведения гораздо эффективнее, чем ослабляющее воздействие долгосрочных отрицательных последствий. Поэтому для терапевта чрезвычайно важно подкреплять улучшенное поведение как можно скорее. Поведение, которое имеет место в присутствии терапевта или по ходу телефонной консультации, гораздо удобнее для немедленного подкрепления. Следовательно, во время терапевтического взаимодействия с пациентом терапевт всегда должен быть готов к возможным поведенческим улучшениям.

Режимы подкрепления

В начале терапии может потребоваться продолжительное подкрепление. Если позитивное поведение случается редко, нужно определенным образом подкреплять почти каждый случай его проявления. Как только процент эффективного поведения заметно повышается, терапевт может начать постепенное ослабление режима подкрепления, а затем вовсе прекратить подкрепление. Поведение, которое подвергается периодическому подкреплению, гораздо устойчивее к гашению. Однако терапевт должен с осторожностью относиться к резкому снижению частоты подкрепления и длительным периодам слабого или нулевого подкрепления. В таких случаях терапевту следует проанализировать собственную внимательность к положительным поведенческим событиям или свое отношение к пациенту.