Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

5. Выявление возможных недостатков решения

При поиске возможных дефектов решения терапевт и пациент обсуждают все потенциальные неудачи применения и действия пациента по их преодолению. Задача данного этапа – подготовить пациента к трудностям и заранее продумать способы решения возможных проблем. При этом в начале терапии и в кризисных ситуациях терапевт должен проявлять значительную активность. Поиск возможных недостатков часто сочетается с отработкой новых решений, которые обсуждаются ниже, вместе со стратегиями ориентирования. Самое главное в таком поиске – не пренебрегать им.

Стратегии ориентирования

Стратегии ориентирования и стратегии обязательств всегда взаимосвязаны и разделяются только для удобства объяснения. Ориентирование включает предоставление пациенту информации о процессе и требованиях ДПТ в целом (на первом уровне, когда вся ДПТ рассматривается как метод решения проблем); о терапевтической процедуре, которая будет применена (например, тренинг поведенческих навыков для обеспечения альтернатив суицидальному поведению); или о том, что необходимо для применения определенного решения, выбранного в ходе анализа решений относительно той или иной проблемной ситуации. Специфика ориентирования пациента на терапию в целом объясняется в главе 14. Однако перед каждым новым случаем научения требуется подобная ориентация или введение в задачу, представленные пациенту целенаправленно и непосредственно, чтобы дать ему точную информацию о том, чему он должен научиться, а также разъяснить концептуальную модель, в контексте которой будет происходить научение.

Многие воспринимаемые неудачи научения коренятся в неспособности пациента понять, чему он должен научиться, а не в недостатках памяти. Понимание задачи улучшается, если предварительно разъясняются соответствующие требования; адекватное научение может достигаться только в том случае, если пациент точно знает, чему должен научиться. Другие неудачи при обучении навыкам могут обусловливаться неадекватным объяснением концептуальной модели или принципов, на которых основана процедура. Важность концептуального обоснования терапии для достижения терапевтического эффекта была продемонстрирована Г. Розеном (Rosen, 1974 ) и некоторыми другими авторами.

Переориентирование, которое в ходе терапии должно проводиться регулярно, будет первым шагом в возобновлении обязательств по отношению к терапии, определенным терапевтическим процедурам и внедрению предварительно выбранных поведенческих решений. Основная идея заключается в том, что прогресс будет более ровным и быстрым, если пациент располагает как можно более полной информацией об условиях изменения, концептуальном обосновании выбранных терапевтических стратегий и взаимосвязи терапевтического процесса и его результатов. Стратегии ориентирования кратко представлены в табл. 9.5 и описаны в следующих разделах.