Психиатрия. Руководство для врачей

Угнетение сознания и ослабление рефлексов (сухожильных, периостальных, кожных и черепно-мозговых нервов) прогрессируют до полного угасания по мере углубления комы. Первыми угасают наиболее молодые, последними — наиболее старые рефлексы. При отсутствии очаговых поражений головного мозга углубление комы сопровождается появлением, а в дальнейшем — утратой двусторонних патологических знаков (рефлекс Бабинского), для очаговых поражений характерна их односторонность. Менингеальные знаки — ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, характерные для поражения мозговых оболочек (менингита, менингоэнцефалита), появляются также при отеке мозга и раздражении мозговых оболочек. Прогрессирование церебральной недостаточности с угасанием функций приводит к нарушениям дыхания с гипо- или гипервентиляцией и соответствующими респираторными сдвигами кислотно-щелочного состояния. Грубые нарушения гемодинамики обычно присоединяются в терминальном состоянии. Другие клинические проявления, темп развития комы, данные анамнеза обычно достаточно специфичны при разных вариантах ком. После выхода из коматозного состояния воспоминания о происходящих событиях (с больным и вокруг него) отсутствуют, наблюдаются проявления гиперестетической эмоциональной слабости, может развиться амнестический синдром Корсакова.

У пациентов, находящихся в коматозном состоянии неизвестного генеза, всегда необходимо исследовать гликемию. Если достоверно известно, что у пациента сахарный диабет и в то же время трудно дифференцировать гипо- или гипергликемический генез коматозного состояния, рекомендуется внутривенно струйное введение глюкозы в дозе 20-60 мл 40%-ного раствора в целях дифференциальной диагностики и оказания экстренной помощи при гипогликемической коме. В случае гипогликемии это значительно улучшит симптоматику и таким образом позволит дифференцировать эти два состояния, а при гипергликемической коме такое количество глюкозы на состоянии пациента практически не скажется. Во всех случаях, когда невозможно измерение гликемии немедленно, эмпирически надо ввести высококонцентрированную глюкозу. Экстренно некупированная гипогликемия может быть смертельна. Базисными препаратами для пациентов в коме при отсутствии возможности уточнения диагноза и скорой госпитализации считаются тиамин (100 мг внутривенно), 40%-ный раствор глюкозы (60 мл) и налоксон (0,4-2 мг внутривенно). Эта комбинация наиболее эффективна и безопасна во многих случаях.

Глава 16

ПАТОЛОГИЯ СФЕРЫ САМОСОЗНАНИЯ. ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ

Сознание, как уже отмечалось ранее, является универсальным инструментом приспособления к окружающей среде. Сознание как система непрерывной, рефлекторно обусловленной связи, круговой трансформации, взаимоперехода реального в идеальное, по мнению A. A. Меграбяна, позволяет преобразовать среду человека, располагать пространственные представления предметов друг возле друга (1972). Таким образом, формируется субъективное содержание сознания личности, самосознание. Оно включает в себя чувство противопоставления «Я» и всего окружающего мира (существует «Я» и «не-Я»), чувство уникальности и активности «Я». Мозг человека, управляющий его поведением и интегрирующий процесс самосознания, обладает колоссальными возможностями. Если представить ряд из 24 млрд. клеток коры, они образуют путь длиной 5000 км. Огромное количество нейронов и синапсов дает возможность устанавливать бесчисленные ассоциативные связи, а с учетом особых свойств синапсов подобные связи принимают динамический характер. Известно, что количество возможных комбинаций связей при наличии, например, 10 млрд. клеток равно почти 50 трлн возможных соединений. Если же иметь в виду, что в настоящее время количество нейронов в мозгу оценивается в 100 млрд, а связи между отдельными нейронами могут быть не только прямыми, но и опосредованными, то возможное число сочетаний достигает таких порядков, которые трудно представить.