Психиатрия

Не только в смысле укрепления воли, но и в целях перевоспитания личности с сообщением ей здоровых жизненных установок имеет значение лечение трудом, выработка и строгое проведение трудового режима. Многим больным, не только собственно невротикам, но и психопатам, равно как и больным из различных других групп свойственно нежелание работать; наблюдается даже как будто страх перед работой; они как бы бегут в стационар от рабочей жизни. При этом праздность и незаполненный ничем досуг увеличивают чувство неуверенности в себе, чувство неспособности и беспомощности. Втягивание в трудовую терапию является самым действительным средством добиться установления у пациента нормальных жизненных установок, при которых, как и должно быть всегда, осью жизни является труд. При выработке трудового режима необходимо считаться с навыками, профессией и вкусами пациента. Имеют значение ручной и физический труд, в особенности связанный с пребыванием на воздухе, гимнастика, ритмическая гимнастика, различные виды художественного труда. Важно, чтобы труд по своему существу не был бессмысленным, а имел и в глазах пациента конкретную ценность. Самое существенное, чтобы труд не был только развлечением и не имел целью только заполнения досуга пациента; последнему ни в каком случае не должно быть предоставлено право выбора характера работы, ее времени и условий. Все в этом отношении должно исходить от врача, который именно устанавливает определенный режим, обязательный для пациента в целом, а не в отдельных только частях по выбору. Чрезвычайно важен элемент принудительности, который заставляет больного выполнять активную работу над собой по преодолению внутренних сопротивлений. Кроме перевоспитания личности и укрепления воли это будет способствовать установлению новых устойчивых доминант, благодаря которым нервная энергия будет тратиться не на борьбу со своими сомнениями, не на копание в переживаниях, а на деятельную работу в направлении намеченных целей. На лечение трудом сейчас обращается очень большое внимание, и в ряде немецких больниц проводится активная трудовая терапия, в которую втягивают возможно большее количество не только невротиков, психопатов и собственно душевнобольных, но также остро заболевших и беспокойных. Здесь осуществляется тот же принцип стимулирования здоровых элементов в психике и подавления таким путем болезненных проявлений. Перевоспитание всей личности пациента, выработка у него здоровых установок на трудовой путь и определенных жизненных целей, трудовой режим как подготовка к нему должны быть базой рациональной психотерапии в каждом отдельном случае. При этом лечение разъяснением и разубеждением как таковое должно отойти на задний план. Разъяснение пациенту сущности его болезни необходимо в самых общих чертах в начале лечения. Эта информация, хотя не должна заключать в себе ничего несоответствующего действительности, в своей формулировке должна сама в себе заключать элементы психотерапевтического внушения. Говоря о причинах болезни, акцент естественно нужно ставить на экзогении и устранимых по существу моментах. При этом всегда приходится указывать на те или другие неправильности во взглядах пациента по этому вопросу и допускаемые им ошибки. Следует подчеркнуть, что в происхождении невротических расстройств во многом невольно виновен и сам пациент благодаря его неправильным действиям, обусловленным в свою очередь недостаточностью верных сведений. Как верно указывает Кронфельд в своих заметках по так называемой малой психотерапии (терапия отдельных психических симптомов и сомато-психических расстройств в отличие от терапии неврозов в собственном смысле), нужно указать пациенту на нервное происхождение его страдания и на полную возможность выздоровления, если пациент этого серьезно захочет, но замечания врача не должны звучать: «я вас сделаю здоровым»). Пациент готов приписать врачу магическое свойство с тем, чтобы ждать только от него выздоровления без всяких усилий с своей стороны, возлагая на врача всю ответственность в случае неудачи лечения. Этого как раз следует избегать. Психотерапевтическая работа должна стремиться к созданию у невротика фикции, что он один несет ответственность за свою болезнь, один повинен в случайных неудачах и что ему одному принадлежит честь успеха. Это в сущности то, чем занимался Дюбуа, и то, что у некоторых немецких авторов получило название просветительной, разъясняющей терапии. Углубленная психотерапия требует вообще большой вдумчивости, внимания и естественно отнимает не мало времени. В особенности на первых порах следует давать полностью высказываться самому пациенту, не теребя его. Это имеет значение прежде всего потому, что в результате полного высказывания пациентом своих жалоб и переживаний у него обычно наступает некоторое успокоение без всяких усилий со стороны. Если же этого не будет сделано, у него явятся неудовлетворенность и боязнь, что существо его болезни остается врачу неизвестным. Но конечно врачу следует вообще не давать пациенту вести себя за собой, а направлять беседу. Как психическое обследование, так и соматическое должно быть возможно более полным. В частности целесообразно выяснить состояние соматики с помощью соответствующих специалистов и заручиться их заключениями и протоколами анализов. Полнота здесь важна еще и потому, что нецелесообразно потом возвращаться к различным дообследованиям. В дальнейшем по отношению к жалобам на различные нервные явления во многих случаях целесообразнее держаться системы игнорирования, т. е. не позволять больным зафиксировать свое внимание на болезненных ощущениях подробными описаниями, не смотреть на них, как на что-то имеющее значение само по себе, а всю энергию направить на проведение уже установленного плана лечения болезни, которая должна представляться пациенту выясненной с исчерпывающей полнотой. В общей системе лечения обращение внимания на физическое состояние с устранением возможных соматических недочетов имеет значение не только в смысле физического укрепления. Невротические расстройства, имея как правило корни в неправильных психических установках пациента, в то же время связаны обычно и с различными непорядками соматического характера, представляющими благоприятную почву для развития невроза или, как принято теперь говорить, создающими для него условия физической готовности. В этом отношении важна и физическая слабость, иногда имеющая в основе врожденную недостаточность и являющаяся ближайшей причиной свойственного невротику чувства неполноценности. На эту сторону особенно большое внимание обратил Адлер, который, рассматривая явления несколько односторонне, отыскивал причины явлений только в личности пациента и, забывая о роли экзогении, пришел к мысли, что невротическое расстройство по существу есть средство изжития этого чувства неполноценности и компенсации нарушенного равновесия, которое иногда приводит к излишку, к гиперкомпенсации. Чувство неполноценности может например привести к чрезмерному развитию фантазии, к навязчивым представлениям. Во всяком случае врожденная слабость, равно как и физическое ослабление приобретенного характера, имеют большое значение. В особенности большую роль в этом отношении играют истощение на почве инфекционных болезней, а также эндокринопатий, болезней обмена, до известной степени физическое и нервное переутомление. Различные нервные явления могут иметь своим источником вегетативные расстройства, приуроченные к какому-нибудь одному органу или системе органов (неврозы органов). Например изменения настроения, повышенная возбудимость и тоскливость, иногда с наклонностью к навязчивым представлениям, нередко наблюдаются при состояниях, сопровождающихся расстройством секреторной деятельности желудка, при заболеваниях сердца. Если таким образом в каждом отдельном случае клиническая картина невроза является результатом сочетания симптомов не только собственно-психогенного, но и чисто физического порядка, то и понятно, что лечение должно иметь в виду обе стороны. Известно выражение, принадлежащее французским психотерапевтам: a mal psychique traitement psychique. Поскольку каждый случай невроза является и соматическим заболеванием, постольку к этому нужно сделать добавление о необходимости не только психического, но и физического лечения. Помимо собственно устранения соматических недочетов имеют значение урегулирование образа жизни, устранение из нее переутомления, психической травматизации и других нежелательных моментов. Чрезвычайно большое значение имеет урегулирование половой жизни, так как различные отклонения в этой области—мастурбация, coitus interruptus и reservatus, иногда прекращение обычного полового удовлетворения—ведут к различным невротическим явлениям, в частности к неврозу страха.