Психиатрия

Метод рациональной психотерапии

Принимая во внимание все, что было сказано выше о сущности гипнотического состояниями о действиях внушений как на вегетативные процессы, так и на течение психических явлений, нужно было бы ожидать, что гипноз должен быть очень действительным средством при лечении различных невротических расстройств, а между тем все же роль его здесь очень ограничена. В лучшем случае с помощью его удается устранить отдельные симптомы болезни, и то большей частью временно. Это объясняется конечно тем, что симптомы, хотя бы доминирующие над всем, иногда даже являющиеся единственным предметом страданий и жалоб больного, действительно органически связаны с изменениями основного психического фона, сдвигами во всей психической личности. Одно устранение симптома без устранения причины болезненного расстройства и без приведения к норме нарушенного психического равновесия не может поэтому считаться собственно лечением. Естественно, что подавленный на время симптом через известное время снова дает знать о себе, если остались неустраненными вызывающие его причины. Гипноз поэтому может считаться заглушающим методом, лишенным элементов радикального лечения. Некоторые психотерапевты утверждают кроме того, что внушение, которое лежит в его основе, является по своему существу иррациональным фактором, так как имеет дело с моментами, которые трудно в точности учесть и которые, относясь главным образом к подсознательной сфере, для самого пациента представляются чем-то мало доступным пониманию. Гипноз вследствие этого не создает таких условий, которые дают возможность проявить свою активность воле и сознанию самого пациента. Сдвиги, произведенные внушением и не закрепленные изменившимися психическими установками, которые остаются в прежнем виде, легко могут свестись на-нет различными другими внушениями, вследствие чего болезненные явления возвращаются в прежнее состояние. Из стремления, с одной стороны, устранить из психического лечения все эти иррациональные моменты и, с другой,—положить в основу его активную работу по изменению всех психических установок, в которой принимает участие и сам больной, и возникла так называемая рациональная психотерапия. В разработке ее приняло участие большое количество исследователей, творческая мысль которых пошла по различным направлениям. Каждое из них исходило из особой концепции структуры психической личности, движущих ее мотивов, особенностей генезиса болезненных явлений. Очень много было сделано французскими психопатологами Жане, Дежерином, Дюбуа и другими. Жане, монография которого о психастении стала классической, основным в генетическом отношении считал чувство недостаточности, являющееся причиной различных невротических наслоений, и чувство утраты реального. Для французских психотерапевтов характерна вообще некоторая гипертрофия внимания к интеллектуальной стороне психических явлений и в связи с этим чрезмерный интеллектуализм в воззрениях на основные принципы психотерапии. В особенности типично это было для Дюбуа и его метода лечения разъяснением и разубеждением. По взглядам этого направления первичным является некоторая слабость суждения, не дающая возможности вполне логически рассуждать и делать правильные выводы из несомненных положений. С этой точки зрения невроз основывается на характерном для каждого отдельного случая логическом заблуждении. Например больной, страдающий страхом высоких мест, боящийся в связи с этим пройти по мосту, по мнению Дюбуа потому не может освободиться от своего страха, что недостаточно ясно убежден в его бессмысленности; если же ему помочь в этом отношении и вместе с ним продумать положение до конца, он иначе будет относиться к своим фобиям и сможет преодолеть их. Практически лечение у самого Дюбуа и сводилось к беседам с больными о сущности их болезненных явлений и убеждению в том, что причина их кроется в болезненном воображении. Задача психотерапевта таким образом в развитии дремлющей критической способности больного, в разрушении ошибочных представлений и выработке правильного взгляда на вещи, гарантирующего от возможности рецидивов. Этот метод оказался в особенности в руках самого Дюбуа очень ценным. Но в первоначальной своей форме он все же не достигал вполне той цели, к которой должна стремиться рациональная психотерапия в собственном смысле. Прежде всего он не устраняет иррациональных моментов и внушения как такового. Если больной в результате диалектической работы врача освобождался от своих невротических расстройств, то едва ли потому или только потому, что у него развивалось более ясное понимание неосновательности своих страхов и критическое отношение. Рассуждения врача в значительной мере несомненно воспринимаются как прямое внушение. В этом смысле лечение рассуждением и разубеждением в известной своей части является тем внушением в состоянии бодрствования, которое, как мы говорили выше, проводится многими психотерапевтами в обстановке, в которой обычно лечат гипнозом. Конечно это лечение, равно как и гипноз, имеет дело не только с одной интеллектуальной стороной, но и с эмоциональной. Имеет значение и личность врача и чисто субъективное отношение к нему пациента. Но все же Дюбуа своей работой дал толчок к созданию психотерапии, которую с полным основанием можно назвать рациональной, не только в смысле рационалистической, аппелирующей к разуму (ratio), но и в смысле ее обоснованности, целесообразности. В дальнейшем развитии психотерапии все больше наметилась тенденция уйти от идеалистических позиций вышеупомянутых психотерапевтов, рассматривающих человека вне зависимости от окружающих условий, хотя к правильному пониманию существа психотерапии научная мысль пришла длинным и извилистым путем. Довольно давно стали обращать внимание, что психотерапия не должна быть только своего рода борьбой личности врача с личностью пациента и сводиться только к индивидуальным психотерапевтическим беседам, между которыми больной живет в прежних условиях, в обстановке привычных раздражений, идущих из окружающей среды. Выяснилась с очевидностью необходимость удалить пациента на время лечения из прежней обстановки, для того чтобы избавить его от раздражений, которые сыграли ту или другую роль в происхождении болезненных явлений. Оказалась полезной полная изоляция больного не только от прежних раздражителей, но даже по возможности вообще от внешних впечатлений. В особенности выяснилось это по отношению к истеричкам, которых и в больнице стали отделять друг от друга, помещая каждую в особые кабинки. Что раздражения, идущие из окружающей среды, играют роль не только в происхождении болезненных расстройств, но и в том, как идет дело лечения, ясно стало еще Дежерину и Гоклеру, которые констатировали, что лечение невротиков идет более успешно в обстановке больницы, а не в амбулаторном порядке. Исходя из мысли о возможности благоприятного воздействия больных друг на друга, они указывали и на необходимость создания для них благоприятной среды, в которой было бы значительное количество пациентов, более или менее полностью освобожденных от своих болезненных явлений. Как давно стало ясно психотерапевтам, при лечении всегда приходится считаться с сопротивлением, которое оказывают больные всяким лечебным воздействиям. Первое время причину этого искали только в личности самого пациента, в слабости интеллекта, в чувстве собственной слабости и неполноценности, не дающих возможности быть особенно активным в преодолении внутреннего сопротивления. Как стало яснее в более позднем периоде развития, имеет значение не столько абсолютная слабость личности пациента в том или другом отношении, сколько недостаточность ее по отношению к тем жизненным задачам и той ситуации, в которую личность поставлена. Под влиянием тяжелых жизненных переживаний при наличности невыносимого положения, с которым не может примириться сознание без ущерба для единства личности и которое последняя не может изменить или по слабости своих сил или вследствие особенностей жизненной ситуации, появление тех или других нервных явлений психологически вполне понятно, оно представляет своего рода средство защиты. С полным правом поэтому можно говорить о бегстве в болезнь как средстве избавиться от невыносимого положения. Например страх пациентки оставаться одной или невозможность ходить без посторонней помощи может иметь в основе объяснимое реальными фактами опасение лишиться поддержки любимого человека. Болезненные симптомы в этом случае связаны с несознаваемой самой пациенткой тенденцией привлечь к себе внимание и удержать при себе этим путем, если другие не смогут привести к этой цели. С точки зрения нервной физиологии невротические симптомы—это своего рода условные рефлексы со всеми свойственными последним механизмами развития. Почему в том или в другом случае развились именно определенные симптомы в ответ на внешние раздражения—в связи с неприемлемой для психики ситуацией, это объясняется предшествовавшими свойствами и содержанием психики, т. е. особенностями анализаторов, характером предшествовавших переживаний и особенностями последних в тот момент, когда внешние раздражения оказались настолько сильны, что дали не вполне обычную реакцию. Но если уже эта реакция с образованием определенных невротических симптомов имела место, она связана с определенным изменением в течении процессов нервного возбуждения и с образованием в соответствующих отделах очагов повышенной возбудимости—более или менее устойчивых доминант. Чем длительнее будет действие тех же моментов и чем ближе будут по своему характеру новые раздражения к тем, которые дали невротическую реакцию, тем больше последняя будет зафиксирована. Вместе с тем все больше будет расширяться круг тех раздражений, которые становятся субдоминантными и дают всю ту же болезненную реакцию. При таких условиях понятно, что психотерапевтические мероприятия должны встречать сопротивление в психике больного, которое будет тем больше, чем в большей неприкосновенности остаются условия, приведшие к сдвигам в психических механизмах, иными словами—к созданию доминант, существование которых нарушает правильность течения психических процессов. Понятно с этой точки зрения, что с этим сопротивлением особенно приходится считаться при гипнотическом лечении и при методе лечения убеждением в его чистом виде. Принимая во внимание сущность явлений, единственно рациональными могут считаться те методы, которые стремятся противопоставить действию образовавшихся доминант новые устойчивые и более сильные доминанты, которые парализовали бы действие нежелательной, так сказать, минус доминанты и, притягивая к себе вновь поступающие из окружающей среды раздражения, направили бы нервное возбуждение по другим путям, изменяя таким образом движущие пациентом психические механизмы, его отношение к окружающему и все поведение. Такая работа требует конечно радикальных изменений всей психической личности, своего рода психоортопедии, перевоспитания. Многие авторы, например Кауфман, психоортопедическую работу этого рода считают терапией воспитания, особым методом. Поскольку для развития невротических состояний имеют большое значение общее физическое ослабление, нервное истощение и переутомление, делающие нервную систему более ранимой, имеют значение физическое укрепление и отдых—le lit et le lait Дежерина, но психическое лечение предполагает изменение самых основ психической жизни, полное переустройство личности с изменением всех жизненных установок. Сущность лечения сводится к тому, чтобы лежащие в основе каждого невроза неблагоприятные для больного отношения между двумя величинами, личностью и положением, которым она должна владеть, изменить в свою пользу. Важно, чтобы перед больным была ясная для него и достижимая цель. При такой ситуации, когда перед сознанием больного не открывается никакого выхода из создавшегося положения, когда для него получается впечатление полной безнадежности, работе психотерапевта грозит полная неудача. Больной не будет чувствовать в себе достаточно сил, чтобы идти на преодоление стоящих перед ним затруднений, он не в состоянии будет побороть инстинктивного страха перед жизнью и работой в ней, так как она не обещает ему ничего кроме неудач. Необходимое условие—изменение окружающей обстановки и жизненной ситуации, поскольку это возможно. Если даже объективное положение не таково, чтобы обеспечить сколько-нибудь значительный успех в работе, то возможны сдвиги в этом отношении в психологии больного. Чрезвычайно важно создать при участии больного понятные и приемлемые для него цели жизни, чтобы у него были достаточно сильные стимулы идти вперед, не смущаясь препятствиями. Известный психотерапевт Марциновский придавал большое значение выработке идеалов, которые могли бы быть путеводной звездой для невротика в жизни. Гораздо большее значение имеют не идеалы в собственном смысле, как что-то далекое, туманное и может быть недостижимое, а ясно сознаваемая определенная цель. Важно именно, чтобы цель была осуществима, иначе парализуется желание быть здоровым. Невротик собственными усилиями едва ли когда может освободиться от своих страданий. Для него необходимы особые стимулы, в виде ли принуждения извне, в виде ли переустановок внутри его самого, в результате которых он может увидать перед собой в достаточной степени привлекательную цель и почувствовать себя настолько сильным, чтобы; устремиться к ее достижению. Как показал опыт войны и тяжелых в материальном отношении лет революции, такие стимулы, как давление нужды и необходимость в связи с лишением средств и поддержки родных взяться за труд, чтобы в буквальном смысле не умереть с голоду, могут невротиков, бывших раньше совершенно беспомощными и ни к чему не способными из-за своих навязчивых страхов и сомнений, заставить вести довольно активную и продуктивную работу, освободиться в значительной степени от своих сомнений и задержек. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы создать для больного аналогичные условия. Тщательное изучение жизни пациента и его личности, вчувствование в его переживания помогут психотерапевту выполнить эту работу по коренному изменению жизненных установок с созданием привлекательных для него стимулов. Нужно иметь в виду, что здесь имеет значение не столько изменение объективных условий жизни, сколько изменение установок пациента на свои ближайшие и отдаленные цели в жизни, пересмотр отношений к окружающим, своего рода переоценка ценностей. Во многих случаях чрезвычайно важно после тщательного изучения личности невротика и условий его жизни и работы заставить его переделать свою жизнь, изменить направление целевых установок, отказаться от стремления к невыполнимым целям, чтобы покончить с иллюзиями и туманными мечтаниями, и все силы употребить для достижения точно намеченной и вполне соответствующей силам больного цели. При чувстве неуверенности невротика в своих силах обычно ему трудно сдвинуться с места и пойти по новому пути усилий над собой и преодолений внутреннего сопротивления. Здесь чрезвычайно важна роль врача, его способность вчувствования в психологию другого человека, способность к анализу, дающая возможность так изучить жизнь больного, что смысл ее и жизненные задачи для него могут предстать с гораздо большей ясностью, чем для самого пациента. Может быть ни в какой другой области психиатр в смысле индивидуальной терапии не может сделать так много, как именно для невротика, и нигде личность врача не имеет такого большого значения, как здесь. Чтобы идеи, внушенные врачом пациенту, в смысле указания жизненных целей обладали большей действенной силой, нужно, чтобы они вошли в больную психику не как что-то чуждое, а чтобы они по выражению Бодуэна были акцептированы, т. е. внутренне приняты как что-то свое, соответствующее собственным целевым устремлениям. Для этого несомненно необходимо, чтобы в пересмотре ценностей, который ведется в совместной работе врача и пациента, личность психотерапевта, авторитет в глазах пациента, его знание психики больного человека в связи с общей эрудицией и знанием жизни дали бы максимум того, чего можно вообще ожидать. Работы врачу будет много и дальше после того как больной встанет на путь преодоления трудностей, не укрываясь больше за свои невротические явления, как за крепкий щит. При постоянных: колебаниях и неуверенности большое значение имеет выработка и строгое проведение определенного режима не только для лечения, но и для всего распорядка дня. Определенные рамки, хотя бы они только внешним образом определяли жизнь больного, позволяют-ему легче справиться с различными внутренними затруднениями. Если перед ним стоит ряд вех в виде определенных указаний для каждого промежутка времени в течение дня, ему легче заполнить все-содержание дня в том направлении, как это указывается планом лечения. Это видно из того, что у невротиков той группы, в которой невротические расстройства бывают особенно упорны, именно у больных с навязчивыми состояниями, часто наблюдается установление ими особого ритуала: строгое выполнение в определенном порядке различных действий при раздевании, одевании, умывании и работе, отступление от которого резко расстраивает самочувствие. Кроме того активная работа по проведению режима, требуя от пациента все же известных усилий, способствует укреплению уверенности его в своих силах и укрепляет его волю. Чрезвычайно важно, чтобы больной не боялся затруднений, не избегал их, а преодолевал. Каждая победа на этом фронте, как бы она ни была мала, представляет большую ценность именно в том отношении, что дает большую уверенность в своих силах, помогая изживать чувство неполноценности и убеждения в собственной никчемности и непригодности.