Психиатрия

Таким образом сущность процесса при мозговом артериосклерозе сводится к более или менее значительному разрежению нервных элементов и к глиозу. Разрастание глиозных элементов, как это бывает и в других случаях, не вполне покрывает собой образующуюся убыль вещества, так что в конечном итоге остается довольно существенное разрежение. Более мелкие очаги его хорошо видны под микроскопом при слабом увеличении в виде светлых полос и пятен, в середине которых обычно виден сосуд с утолщенными стенками. Зона разрежения не образует большей частью правильных кругов вокруг сосудов, которые обычно помещаются эксцентрично в разрежениях округлой формы. Часто зона разрежения дает от себя боковые ответвления, видимо соответствующие непопавшим в разрез более мелким веточкам главного сосуда. Не в самых начальных случаях разрежение ясно заметно и простым глазом, особенно на окрашенных препаратах. Разрежения в белом веществе очень хорошо выступают на препаратах, окрашенных по Вейгерту, в виде округлых белесоватых пятен на черном фоне (рис. 60).

Рис. 60. Разрежение ткани вокруг измененного сосуда.

В еще более резко выраженных случаях говорят об особом решетчатом состоянии—etat crible французских авторов (рис. 61).

Рис. 61. Мелкие пустоты и разрежения вокруг сосудов.

Обычно образование полостей, образующихся по типу кист размягчения, комбинируется с общим разрежением ткани. Описанные изменения могут наблюдаться во всех отделах полушарий и других отделах головного мозга.

Что касается вопроса о более или менее типичном распределении изменений по различным слоям коры или системам волокон, то нужно сказать, что в этом отношении нельзя установить какой-нибудь правильности, так как могут быть поражены все слои и все системы в самых пестрых сочетаниях. Так как первичным нужно считать изменение сосудов, то если и есть какая-нибудь типичность в распределении склеротического процесса, ее нужно искать в самих сосудах, их распределении, особенностях, свойственных тому или другому отделу. Здесь, оказывается, приходится считаться с тем, что кора и подлежащее белое вещество имеют свои до известной степени обособленные системы сосудов. Еще Дюре установил, что нужно различать три группы: первая состоит из мелких артерий, питающих только серое вещество коры, вторая—из более длинных сосудов, предназначенных только для белого вещества и не дающих веточек, пока они проходят от мягкой мозговой оболочки через кору, наконец в третьей группе артерии более или менее одинаково разветвляются и в коре и в белом веществе. Хотя в новых работах (Пфейфер и другие) верность этой схемы оспаривается, все же деление на указанные группы сосудов должно быть сохранено. На эти особенности в распределении сосудов обратили внимание Бинсвангер и Альцгеймер. Они констатировали, что преимущественно поражается одна какая-нибудь система сосудов, благодаря этому в зависимости от того, какая группа поражена, наблюдается и более или менее своеобразная картина склеротических изменений. В случае поражения мелких сосудов коры процесс ограничивается только серым ее веществом, изменения распределяются в виде мелких очагов вокруг запустевших сосудов. Такие очаги запустения чаще всего бывают в области II и III слоев, они большей частью имеют овальную форму, своим длинником направленную перпендикулярно к поверхности коры. Как обратил внимание К. Нейбюргер, не всегда к образованию таких очагов ведут утолщение стенок сосуда и его запустение; а иногда только спазм сосудов, благодаря которому нарушается питание нервных элементов и они дегенерируются; иногда имеет место кровоизлияние per diapedesin без разрушения стенки сосуда, а вследствие функциональных изменений в ней, дающих в результате большую порозность. Такая форма особенно часто встречается в старческом возрасте, почему Альцгеймер и назвал ее старческим запустением коры. Он же выделил другую форму с преимущественным поражением сосудов третьей группы. Изменения здесь охватывают и кору и подлежащее белое вещество, концентрируясь вокруг пораженного сосуда. Это—тип периваскулярного глиоза. В случаях с наибольшей локализацией главным образом в сосудах второй группы поражается подкорковое белое вещество, тогда как кора и ассоциационные пути почти не изменяются. Самым характерным анатомическим признаком здесь нужно считать атрофию белого вещества, которая обыкновенно сильнее всего бывает выражена в височных и затылочных долях. В конечных стадиях на значительном протяжении имеет место гибель нервной ткани с образованием рубца. Эта в общем более редкая форма связывается с именем Бинсвангера. Он дал ей название подкоркового энцефалита, но в сущности воспалительных явлений здесь не больше, чем при других формах, и термин «энцефалит» в данном случае хотя и получил право гражданства, но не отражает сущности явлений. К этим трем основным формам, которые являются общепринятыми, Якобсон предложил прибавить еще четвертую, так называемый артериосклеротический бульбарный паралич с локализацией изменений преимущественно в продолговатом мозгу и основных ганглиях. Конечно чистые формы с изменениями только одного типа редки, и чаще встречаются случаи, представляющие комбинацию признаков различных типов, обыкновенно с преобладанием одного и;; них. В некоторых случаях, которые также можно было бы выделить в особую группу, наибольшим изменениям подвергается стриопаллидарная система и в частности pallidum. При этом наблюдаются своеобразные изменения в двигательной сфере, ригидность мускулатуры, как бы окоченение ее (arteriosclerotische Muskelstarre Ферстера). Участие в артериосклеротическом процессе подкорковой зоны может повести к появлению в клинической картине вместе с обычными явлениями приступов сонливости не в форме придремывания, которое довольно обычно у пожилых людей и у больных с органическими повреждениями, а в форме периодически наступающих состояний сна, напоминающих нарколептические. Кроме этих более или менее установленных форм нужно указать на попытки некоторых авторов выделить из общей массы артериосклеротических изменений некоторые новые, которые они считают совершенно обособленными.