Психиатрия

Исследование проходимости гематоэнцефалического барьера в психиатрии применяется обычно по бромному методу Вальтера, но более целесообразно об этой стороне судить, как предлагает это делать Л. С. Штерн, по данным количественного сравнительного анализа нормальных ингредиентов в крови и жидкости. Изучение барьерных функций становится таким образом одним из моментов исследования обмена. Упомянутые глобулиновые реакции указывают на повышение содержания глобулина. В норме отношение между глобулинами и альбуминами жидкости равно приблизительно 1:5. Этот белковый коэффициент (0,2) значительно повышается при различных формах сифилиса мозга и менингитах. Повышение содержания сахара в жидкости типично для эпидемического энцефалита. При расстройствах липоидного обмена наблюдается повышение содержания холестерина. Плаут и Руди исследовали на содержание холестерина жидкость в большом количестве психозов, причем получили такие результаты: при шизофрении содержание холестерина стоит на верхней границе нормы, у паралитиков более, чем в половине случаев, оно повышено; наиболее значительное повышение констатировано при артериосклерозе и старческом слабоумии. Как показали эксперименты, повышение содержания в жидкости отчасти стоит в связи с аналогичными изменениями в крови, но чаще причиной можно считать процессы распада в центральной нервной системе. На это в особенности указывает параллелизм с повышением в жидкости белков и глобулинов.

Исследование спинномозговой жидкости таким образом дает возможность судить об изменениях как мозговых оболочек, так и самого вещества мозга и всего организма. Она чрезвычайно чувствительна по отношению к различным инфекционным и интоксикационным заболеваниям и различным другим процессам. Например во вторичном периоде сифилиса со стороны спинномозговой жидкости наблюдается постоянное увеличение числа форменных элементов и количества глобулинов, притом даже если со стороны нервной системы нет никаких объективных данных, равно как и не высказывается никаких субъективных жалоб. Естественно, что изменения особенно должны быть значительны во всех случаях, когда в мозгу и оболочках имеются разрушительные или воспалительные процессы. Исследование изменений, появляющихся в этих случаях, может дать прямые указания на характер болезненного процесса. Имеет значение с точки зрения диагноза также и то, что в патологических случаях изменяются и барьерные функции, притом не одинаково при различных заболеваниях.

Получение цереброспинальной жидкости при известном опыте не представляет затруднений и при соблюдении необходимых предосторожностей может считаться совершенно безопасной операцией. Она однако несколько-болезненна и у некоторых душевнобольных может быть причиной более или менее значительного сопротивления; последнее однако обычно удается преодолеть. Слабоумные больные, в частности паралитики, большей частью чрезвычайно безразлично относятся к поясничному проколу, не обнаруживая никакого сопротивления. Пункция как правило должна производиться натощак в сидячем или лежачем положении. Сидячее положение предпочтительно в тех случаях, когда необходимо получить более значительное количество жидкости. Если пункция производится в сидячем положении, больного с обнаженной верхней частью туловища сажают на высокую табуретку и заставляют сильно нагнуться вперед так, чтобы промежутки между остистыми отростками и самые отростки выступали более ясно. Если при этом соединить прямой линией верхние края гребешков подвздошных костей, то она пройдет через тело III поясничного позвонка, иногда верхний конец IV позвонка. Пункцию производят или между III и IV позвонками или между II и III. Так как нижний конец спинного мозга лежит на уровне верхнего края II поясничного позвонка, то опасность поранения его исключается. Для пункции употребляют тонкую и острую иглу, длиной 10—12 см с мандреном. Место вкола дезинфицируется спиртом и йодом. Какого-либо обезболивания обычно не требуется; в крайнем случае можно прибегнуть к эфиру или хлорэтилу. Вкол делается прямо по средней линии перпендикулярно к поверхности спины с небольшим уклоном вниз так, чтобы получался угол в 70—80°. Чрезвычайно важно точно определить место вкола, которое после установления его пальпацией следует отметить, намазывая йодом поперечную полоску, которая проходила бы как раз через соответствующий промежуток. Важно, чтобы игла была острая. При таких условиях легче преодолеть сопротивление кожи и обеспечить покойное положение пациента. В противном случае, в особенности при проколе кожи, можно потерять точно установленный пункт, уклониться от верного направления и не попасть в канал или, даже достигнув его, не проколоть мешка твердой мозговой оболочки. После кожи некоторое сопротивление игле оказывают только связочный аппарат позвоночника и твердая мозговая оболочка, при проколе которых рука, держащая иглу, испытывает своеобразное ощущение. После того как игла попадает в канал, вынимается мандрен, и жидкость начинает вытекать сама или каплями или при сильном давлении в ней непрерывной тоненькой струйкой. В некоторых иглах имеются особые приспособления, дающие возможность точно измерить давление высотой столба, до которого поднимается жидкость в вертикальной стеклянной трубочке, соединенной с отверстием в головке иглы. Обычно можно без вреда для больного выпустить около 10 кубиков жидкости. При повышенном давлении оно конечно может быть значительно увеличено. Большое количество приходится выпускать также, если предполагают ввести эндолюмбально то или другое лекарственное вещество. Рекомендуется первые капли жидкости не брать в пробирку, так как они могут быть загрязнены благодаря примеси крови, что иногда может зависеть от поранения мелких сосудиков кожи или мягких тканей, через которые проходит игла. Если примесь крови имеется и в последующих порциях, то иногда осторожным выдвиганием иглы и обратным вдвиганием и поворачиванием ее удается добиться вытекания совершенно прозрачной жидкости. В противном случае приходится делать вкол в другом промежутке, так как примесь крови к жидкости делает ее негодной для исследования. Когда игла попадает в канал, больной иногда испытывает боли в тай или другой ноге вследствие раздражения корешков; легкое передвигание иглы обычно ведет к прекращению боли. После пункции больной укладывается в постель и день-два должен лежать без подушки.