|
362
смотря на лечение возможно и продолжающееся ухудшение психическо-
го состояния. Поэтому больной, находящийся на лечении в диспансере,
должен быть под неослабевающим контролем со стороны врача. Больно-
му, также как и его родственникам, необходимо внушить, что они не
только имеют возможность обратиться в диспансер при первой необхо-
димости, но что регулярное посещение диспансера, особенно на началь- •
ном этапе лечения, должно быть правилом. Врач диспансера должен об-
ладать для своих подопечных максимальной доступностью. Весьма не-
редкая фраза врачей диспансера: "Придите через месяц", — во многих
случаях неверна, если не сказать просто ошибочна. Многие больные
выполняют такую рекомендацию неукоснительно, хотя в течение месяца
их состояние может не только ухудшиться, но и резко измениться, напри-
мер, гипоманиакальное состояние — смениться субдепрессией со сме-
шанной клинической картиной.
Работа врача диспансера как клинициста постоянно сочетается с
решением самых разных социальных вопросов, которые неизменно вста-
ют перед психически больными. Поэтому он всегда выступает не толь-
ко в качестве лечащего врача, но и в качестве социального психиатра.
Без этой важнейшей стороны его деятельности полноценная лечебная
помощь больным в условиях диспансера часто невозможна или остает-
ся неэффективной.
Лечение в условиях психиатрического диспансера больных, выпи-
санных из психиатрической больницы, и тех больных, которым лечение
с самого начала проводится амбулаторно, имеет очень много общего, и
этого общего тем больше, чем дольше осуществляется амбулаторное
лечение. Конечно, терапия больного, выписанного из стационара, по-
началу в определенной мере проще, чем больного, которого начинают
лечить в диспансере. Выписанный из стационара больной знает, каки-
ми лекарствами его лечат, он освоился с ритмом их приема, знаком с
возможными побочными действиями лекарств, он ощутил благоприят-
ное воздействие психотропных средств на симптомы его болезни, у него
появилась вера в лечение и врача, подкрепляемая положительным лич-
ным опытом. Чего еще нет у такого больного, особенно если он стаци-
онирован впервые, так это осознания продолжительности лечения. К
мысли о том, что лечение может или должно продолжаться непрерыв-
но не только месяцы, но нередко и многие годы, очень многие боль-
ные привыкают не сразу и не легко.
У больных, начинающих лечение амбулаторно, нет вообще ника-
кого опыта. Это врачу следует учитывать всегда. Лечить с самого на-
363
чала в условиях диспансера можно лишь больных с ограниченным кру-
гом продуктивных психических расстройств: астеническими, легкими
аффективными (в первую очередь различными по структуре субдепрес-
сивными состояниями), невротическими и психопатическими. В некото-
рых случаях к этому контингенту можно отнести пожилых больных с
неразвернутыми паранойяльными состояниями, поскольку у них это рас-
стройство часто существует долгие годы в виде неусложняющегося, в
какой-то степени инкапсулированного моносимптома. Исключение
представляют больные с бредом супружеской неверности. Таким обра-
зом, первичное амбулаторное лечение возможно только для больных с
простыми синдромами — функциональными и органическими. Собствен-
но симптомы психоза (за исключением паранойяльных состояний) у та-
ких больных отсутствуют. В связи с этим, а также из-за особенностей
амбулаторного лечения (невозможность ежедневного наблюдения, не-
желательные средовые влияния) применение лекарственных средств с
самого начала должно сопровождаться элементами психотерапевтичес-
кого воздействия. Его цель в начальный период терапии — прежде все-
го убедить больного и его родных в необходимости пунктуально выпол-
нять все назначения врача, в том числе — соблюдать рекомендованный
режим. Тот, кто считает, что после первой разъясняющей беседы, кото-
рой, казалось бы, удовлетворены обе стороны, все лечебные рекомен-
дации врача будут неукоснительно выполняться больным и контроли-
роваться родственниками, заблуждается. Конечно, известное число боль-
ных и их близких точно следует указаниям психиатра с самого начала
лечения. Однако они составляют меньшинство. Значительно чаще боль-
ные,^ их близкие, прежде чем прийти к четкому выполнению врачеб-
ных назначений, в течение продолжительного периода, иногда месяца-
ми, постоянно нарушают лечебную дисциплину. Эти нарушения вызы-
ваются различными причинами, действующими то по отдельности, то в
сочетании друг с другом. Здесь и характерологические особенности
больных, и нередко — предшествующий неудачный опыт лечения, и
собственные представления о своем заболевании, почерпнутые из раз-
личных источников — своего рода "интеллектуальная надстройка"
(Р.А.Лурия, 1935), и неверие в необходимость того, чтобы лечебные ме-
роприятия осуществлял психиатр, и т.д. При прочих равных условиях
больной охотнее будет выполнять назначения врача, а родственники —
способствовать этому, если им будут даны некоторые предварительные
разъяснения, основанные на знании врачом статуса и анамнеза больно-
го, особенностей его характера, а также личностных особенностей его
близких и бытовых условий. Большинству амбулаторных больных и их
— 302 —
|