КАРДИОФОБИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (КЛИНИКА, ДИНАМИКА, ТЕРАПИЯ)
О.П.Вертоградова, Т.В.Довженко, Ю.А.Васюк
НИИ Психиатрии Минздрава РФ
(Из сборника статей "Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология". Под ред. А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркин. - М., 1994.- 192 с. ISBN 5-86568-063-3
Сборник содержит статьи о классификации, этиологии, патогенезе, клинике и терапии психических расстройств у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также о функциональных и органических расстройствах сердечно-сосудистой системы у больных с неврозами и некоторыми психическими заболеваниями. Основу сборника составляют доклады, представленные на конференции «Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология», проведенной 13-14 мая 1993г. Приводятся данные клинических и физиологических исследований, материалы круглого стола по проблеме качества жизни больных с патологией сердечно-сосудистой системы.
Для врачей-кардиологов, психиатров, психологов. )
Возросшее в последние годы внимание к кардиофобии можно объяснить широкой распространенностью функциональных кардио-васкулярных расстройств. В общесоматической практике гипердиагностика заболеваний сердца составляет 30-40% [2, 10, 11, 17]. Страхи, связанные с работой сердца при функциональных нарушениях сердечной деятельности, по мнению различных исследователей, отмечают от 33 до 80-92% больных [3-7]. Однако, по данным катамнестических исследований Цюрихской психиатрической клиники [8, 9], сама по себе невротическая фиксация на работе сердца не приводит к органическим нарушениям. 6,5% больных, наблюдаемых психиатрами, и 10% обращающихся за помощью к кардиологам [16, 18] страдают кардиофобиями.
Кардиофобический синдром, впервые обозначенный терапевтом W.Stokes в 1855 г., был выделен из всей группы функциональных расстройств сердечной деятельности лишь спустя более чем 100 лет. Основанием для этого послужило значительное распространение состояний, определяющихся главным образом необоснованным страхом смерти от нарушения работы сердца.
В психиатрических исследованиях на протяжении многих десятилетий кардиофобические проявления рассматривались в структуре обсессивно-фобических, ипохондрических нарушений, при этом придавалось значение либо преимущественно невротическим, либо эндогенным механизмам. В последние годы новый подход к изучению кардиофобического синдрома в значительной степени определяется возросшим интересом к паническим расстройствам.
Сходство клинических проявлений кардиофобического синдрома с выделенными в современных классификациях (DSM-III-R, ICD-10) критериями панических расстройств позволяет рассматривать кардиофобии как подтип панических расстройств [13 - 15].
Настоящая работа основана на изучении кардиофобического синдрома у 150 больных. Психогении диагностировались у 66 пациентов, эндогенные аффективные заболевания - у 43, малопрогредиентная шизофрения - у 41. Всего наблюдалось 95 мужчин и 55 женщин в возрасте от 17 до 65 лет.
Мы исходили из понимания кардиофобического синдрома как патологического состояния, объединяющего приступы страха и тревожные опасения, возникающие после этих приступов или в интервалах между ними. Основное содержание опасений составляет угроза физическому существованию или соматическому благополучию.
У 74,7% обследованных кардиофобические приступы являлись манифестом депрессивных нарушений, у 25,3% пациентов они возникали на фоне непродолжительной гипотимии.
Кардиофобические приступы наиболее отчетливо провоцировались психотравмирующими ситуациями (52,6%) и употреблением алкоголя (26,7%). Менее значимыми были влияния соматических вредностей (5,4%). У 15,3% пациентов кардиофобические приступы возникали спонтанно. Сочетание различных факторов отмечалось в 28,7% наблюдений. У 17,3% обследованных дополнительно выявлялись ятрогении.
Преморбидно у 30,7% больных доминировали тревожно-мнительные черты, у 21,3% преобладали черты статотимического или депрессивного типа, у 15,3% - психастенические, у 13,3% - истерические черты. Склад личности, модус индивидуального реагирования отражались на формировании определенных установок и внутренней картины болезни, соучаствовали в формировании механизмов борьбы и защиты, влияли на развитие кардиофобического синдрома.
Приступы возникали непроизвольно, внезапно, быстро нарастал тревожный аффект, достигавший степени всеохватывающего страха - стержня кардиофобических приступов. Страх включал сенсорные, идеаторные, вегетативные компоненты. Непреодолимый страх неминуемой смерти от нарушения работы сердца доминировал в сознании на высоте приступов при отсутствии борьбы и критики к своему состоянию.
У пациентов с невротической депрессией и эндогенными аффективными нарушениями кардиальные ощущения были лишены вычурности, имели элементарную структуру и ограниченную локализацию. Чаще больные отмечали горение, жжение, ноющие, давящие, сжимающие боли. Фабула переживаний была простой, без систематизации. Телесные ощущения не подвергались идеаторной разработке.
У больных вялотекущей шизофренией при кардиофобических приступах телесные ощущения имели более широкую распространенность (охватывали не только кардиальную область, но и другие части тела) - колющие, ноющие боли, чувство тяжести, давления, сжатия, напряжения в области сердца. Значительное место среди клинических проявлений занимали разнообразные телесные ощущения, имевшие необычный, тягостный, мучительный оттенок, сопровождавшиеся идеаторной разработкой. Телесные сенсации в этих случаях отличались от обычных болей: ощущение «распирания», «заложенное», «выкручивания», «разрывания», «переливания», «простреливания» в области сердца. Больные жаловались на «ломящие», «разъедающие», «тянущие», «сверлящие» боли, говорили, что «сердце устало», «сердце колючее, висит на ниточке», «сердце обрывается, проваливается», «вместо сердца пустота, лед», «в сердце лопается сосуд, что-то шевелится, дергает».
В тесной связи с тревожным аффектом выступали нарушения вегетативной регуляции: 72% больных отмечали учащение, усиление сердцебиений, 20% - замедления и «остановки», 23% - перебои в работе сердца.
Наряду с этим отмечались и другие проявления вегетативной дисфункции: чувство затрудненного дыхания (78%), головокружение (79%), слабость (73%), озноб (48%), онемение (27%), похолодание частей тела (27%), потливость (22%), тошнота (19%), приливы жара (19%), преходящее повышение артериального давления до 150-180/80-110 мм рт.ст. (49%).
Отмеченные расстройства возникали во время приступов одновременно или следовали один за другим без четкой закономерности и последовательности. Это затрудняло определение вегетативной регуляции и позволяло предположить, что при кардиофобических приступах ведущая роль принадлежит нарушению взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.
Продолжительность приступов достигала 1 ч и была наибольшей у больных шизофренией. Повторные кардиофобические приступы у пациентов с неврозом возникали главным образом в связи с агорафобией, когда согласно представлениям больных им никто не сможет помочь. У больных шизофренией и особенно эндогенными аффективными заболеваниями возникновение приступов в большей степени было связано с суточными колебаниями аффекта.
Наряду с приступами в структуру кардиофобического синдрома входят психопатологические нарушения, возникающие в межприступные периоды.
Общим для всех нозологических групп в межприступные периоды был тревожный аффект различной выраженности (тревожные опасения повторения приступов) (91 % наблюдений) в сочетании с депрессивными нарушениями тоскливого оттенка.
Ослаблению тревожного аффекта в межприступном периоде соответствовали уменьшение ЧСС, нормализация сердечного ритма, снижение артериального давления, сглаживание других вегетативных проявлений. Параллельно с выравниванием аффективного фона уменьшалась выраженность телесных ощущений. У некоторых больных после прекращения кардиофобических приступов телесные патологические ощущения исчезали или сохранялись в рудиментарной форме. Появлялась критика к болезненным явлениям, степень которой была различна и зависела от нозологической принадлежности заболевания, характерологических и индивидуально-личностных особенностей пациентов. Больные стремились избегать ситуаций, в которых, по их мнению, они не могут получить помощь, формировалось поведение «избегания» и «зависимости».
Сохранение тревожности в межприступный период приводило к тому, что кардиофобические приступы возникали под влиянием как специфических, так и нейтральных факторов.
Повторяющиеся приступы, каждый из которых воспринимался больным как катастрофа, становились дополнительными психотравмирующими моментами.
Вместе с тем длительные, интенсивные и частые психовегетативные приступы являлись предикторами затяжного течения кардиофо-бических нарушений.
Для определения состояния вегетативной регуляции у 94 больных проводили анализ ЭКГ. Определяли ЧСС, вольтаж зубцов Р, R, Т во II стандартном отведении, продолжительность интервалов P-Q, Q-T и комплексов QRS. Для выявления вегетативных сдвигов использовали критерии А.М. Вейна и соавт
У 38% всех обследованных выявлены выраженные нарушения автоматизма сердца, что проявлялось значительным числом случаев синусовой тахикардии (15%) и особенно брадикардии (23%). Брадикардия имела более существенное значение при невротических расстройствах (32% пациентов этой группы).
У 18% всех обследованных выявлена синусовая аритмия, которая наиболее часто отмечалась у больных с эндогенными аффективными заболеваниями (28%).
Наиболее существенные отклонения ЭКГ обнаружены при невротических расстройствах. Отмечено уменьшение амплитуды зубцов Р во II отведении, а также увеличение амплитуды зубцов Т во II отведении.
Менее значимы оказались изменения вольтажа зубца R и продолжительности зубца Р во II отведении а также длительности желудочкового комплекса.
У пациентов с невротическими нарушениями отмечено достоверное увеличение продолжительности интервала P-Q и комплекса QRS, отражающее снижение атриовентрикулярной и внутри желудочковой проводимости.
Полученные данные, однако, не поддаются однозначной оценке. Так, относительно большее число случаев тахикардии (18%) у больных с неврозом (при преобладающих парасимпатических влияниях) и брадикардии у больных шизофренией (19%) и эндогенными аффективными заболеваниями (16%) (при относительном увеличении симпатической регуляции) подтверждает участие в клинических проявлениях всех нозологических групп разнонаправленных вегетативных реакций.
Эта же закономерность прослеживается при определении по ЭКГ типа вегетативной регуляции (табл. 1). Комплексное определение доминирующих вегетативных реакций [I] позволило выявить у больных неврозами лишь тенденцию к преобладанию парасимпатического тонуса при достаточно большом числе больных с преобладанием симпатических реакций. У больных шизофренией и эндогенными аффективными заболеваниями отмечена более выраженная склонность с симпатическому тонусу при относительно высоком проценте пациентов с преобладанием парасимпатических вегетативных реакций.
Определение особенностей вегетативного тонуса с помощью индекса Кердо также показало относительное преобладание парасимпатических реакций при невротических расстройствах и симпатического типа вегетативной регуляции при эндогенных заболеваниях (табл. 2).
— 1 —