|
«Мучительно признаваться в своих ошибках публично, — признался доктор Дональд Мурмен, занимавший до недавнего времени пост заместителя старшего хирурга центра Beth Israel Deaconess. — 20 лет назад врачи этого не делали. Теперь же в больницах поселилась настоящая паника, и даже лучшие хирурги хотят рассказать, как близко оказались от роковой ошибки. Меняется культура в медицинском обществе». • • •Хорошие руководители пользуются кризисом, чтобы перестроить привычки своей компании. Так, руководство НАСА годами пыталось усовершенствовать привычки безопасности своего учреждения, но безуспешно — до взрыва космического шаттла «Челленджер» в 1986 году. После этой трагедии НАСА смогло пересмотреть свои стандарты безопасности. Пилоты авиакомпаний тоже много лет пробовали убедить производителей самолетов и авиадиспетчеров изменить расположение кабины самолета и ее сообщение с регулировщиками. Однажды из-за ошибки на взлетно-посадочной полосе на испанском острове Тенерифе в 1977 году погибло 583 человека, и через пять лет усовершенствовали все: кабину, процедуры взлета и посадки и правила связи с регулировщиками. Фактически, кризисы представляют собой настолько ценные возможности, что мудрый руководитель часто намеренно продлевает ощущение аварийного положения. Именно это и произошло после пожара на станции «Кингс-Кросс». Через пять дней после пожара правительство Великобритании поручило расследовать происшествие следователю по особо важным делам Десмонду Феннеллу. Феннелл начал с опроса руководителей метро и быстро выяснил, что серьезная проблема пожароопасности существовала уже много лет и все о ней давным-давно знали, но ничего не предпринимали. Некоторые руководители предложили изменить иерархическую цепочку и таким образом определить ответственных за предотвращение огня. Другие предлагали наделить начальников станций большими полномочиями, чтобы с их помощью наладить связь между разными подразделениями. Все эти реформы никогда так и не были реализованы. Начав предлагать свои изменения, Феннелл заметил некие препятствия на пути — руководители подразделений отказывались брать ответственность или перебивали его, шепотом угрожая своим подчиненным. В итоге он решил действовать через средства массовой информации. Он созвал публичные слушания, которые продолжались 91 день и по итогам которых выяснилось, что лондонское метро игнорировало множество предупреждений об опасности. Феннелл намекнул журналистам и газетчикам, что пассажиры подвергались опасности каждый раз, когда пользовались подземкой. Он провел множество перекрестных допросов свидетелей, которые описывали метро как организацию, где борьба за территорию и власть считалась важнее безопасности пассажиров. Его финальный отчет, который появился спустя почти год после пожара, стал губительным 250-страничным обвинительным актом против метрополитена, который предстал перед слушателями потонувшей в глупой бюрократии организацией. «Начав расследование с событий одной ночи, — писал Феннелл, — я был вынужден расширить отчет до масштаба всей системы в целом». Десятки страниц язвительной критики и рекомендаций, которые в конечном итоге демонстрировали, что большая часть организации либо некомпетентна, либо коррумпирована. — 123 —
|