Кто заполнял (отец, мать, другой воспитатель)_____________
Возможно, что ваш ребенок пережил какое-либо событие, которое могло травмировать его психику. Пожалуйста, отметьте галочкой каждое из событий (и возраст вашего ребенка во время каждого из случаев) в списке, приведенном ниже:
Событие
Возраст (лет)
Автомобильная катастрофа
Другая катастрофа (несчастный случай)
Пожар
Стихийное бедствие
Серьезное физическое заболевание
Длительная или повторные госпитализации
Физическое насилие
Сексуальное домогательство или насилие
Смерть близкого человека
Пребывание в зоне военных действий
Пребывание в качестве заложника
Другое травмирующее событие (уточните)
Пожалуйста, опишите это событие (например, где это произошло, кто был с вашим ребенком во время происшествия, насколько часто это происходило, как долго это продолжалось, насколько тяжелыми были последствия для ребенка, обращались ли вы за медицинской или психологической помощью по этому поводу и т. д.)
Пожалуйста, отметьте в следующем списке (поставьте крестики в соответствующие столбцы), насколько характерны данные чувства или подобное поведение для вашего ребенка. Если ребенок пережил несколько травмирующих случаев, то отвечайте о наиболее тяжелом из них. *
Таблица 1. Сразу после травмы:
Утверждение
Нет
Скорее да
Да
1
Ребенок чувствовал ужас (очень сильный страх).
2
Ребенок чувствовал отвращение.
3
Ребенок чувствовал себя беспомощным.
4
Ребенок был возбужденным. Он был гиперактивен, трудно контролируем, импульсивен.
5
Поведение ребенка стало отличаться от обычного: оно стало менее организованным, менее осмысленным.
Таблица 2. В течение последнего месяца:
№
Утверждение
Нет
Скорее да
Да
1
Ребенок рассказывает о неприятных воспоминаниях о событии.
2
Ребенок легко пугается. Например, сильно вздрагивает, когда слышит неожиданный или громкий звук.
3
Ребенок расстраивается, когда вспоминает о событии.
4
Ребенок кажется «оцепеневшим» (его эмоции не видны).
5
Ребенок избегает действий, которые напоминают ему о событии.