Психосоматическая медицина

Наряду с описанными Е. Kubler-Ross (1973) фазами или формами ре­акций у умирающих больных постоянно возникает иррациональная на­дежда. Она всплывает как самозащита для поддержания личностного физического и психического сопротивления непостижимой смерти. Люди не могут жить без надежды, даже если она необоснованна, – это свой­ство человеческой натуры [Н. Plugge, 1954].

Такая «двойная ориентировка» больного описывается как повторное отрицание, когда больные говорят, фантазируют и держатся так, будто они никогда не умрут, хотя они знают о своём диагнозе и предстоящей смерти. Смерть им представляется субъективно как вещь немыслимая. При наблюдении за умирающими нередко отмечается, что многие из них проявляют тенденцию к идеализации врача, наделению его в своей вере в бессмертие функциями так называемого самообъекта. Возможна регрессия к «симбиозу» с объектом, например с тем же врачом [Е. Dreifuss-Kattan и F. Meerwein, 1985]. Возникают эмоциональные состояния, свой­ственные маленьким детям, впрочем, известные и по другим видам тера­певтических взаимосвязей (Rad,1983).

Отсутствие врача, ухаживающих лиц или родственников расценивает­ся больным как покинутость. Больные чувствуют себя заброшенными и часто испытывают панический страх или депрессию, нередко с развити­ем психосоматических симптомов (например, расстройства сна, анорексия), но состояние их быстро улучшается при возвращении врача (фено­мен так называемого реального присутствия объекта). Возникающие при этом трудности у родственников и медицинского персонала позже могут приводить к появлению у них чувства собственной вины уже после смерти больного, когда они считают, что проявляли к нему недостаточно вни­мания. Поэтому родственникам больного также следует оказывать ин­тенсивную помощь для снятия напряжённости, особенно если они уха­живали за больным дома.

Возможна ли психотерапия перед лицом смерти? Если человеческая жизнь – это больше, чем только биологический процесс, то врач обя­зан ставить перед собой задачу сохранять личную идентичность боль­ного, в том числе при его противостоянии смерти, до самого конца. Задача не в том, чтобы принизить значение смерти, а в том, чтобы до самого конца бороться за человечески осмысленную и полноценную жизнь. У пожилых людей при этом возникают особые проблемы. Нара­стающее число хронически больных, равно как и структура общества, которая подошла к краю возможностей своей системы обеспечения, при­вело к тому, что потребности не покрываются имеющимися возможнос­тями, например, в поликлиническом обслуживании. Старики, больные раком, часто испытывают дополнительные трудности, которые влекут за собой интенсивные физические, а порой и материальные затруднения. Время от времени на фоне необходимости преодоления болезни возни­кает настоятельный вопрос о приближающемся конце жизни. При этом необходимо учитывать часто имеющую место утрату партнёра и болез­ненное чувство нарастающего одиночества и социальной изоляции. Из-за этого возникают дополнительные жалобы (например, интенсифика­ция имеющихся болевых симптомов), влекущие за собой нарастание потребности в медицинском обслуживании, которое нельзя заменить усиленным потреблением психофармакологических средств, что харак­терно для больных раком. Порочный круг соматического ухудшения и нарастания одиночества кажется неотвратимым. Особое значение при­обретают хосписы, которые призваны облегчить человеческие страда­ния, прежде всего среди менее обеспеченных слоев населения. Число хосписов увеличивается во всём мире; в Германии, например, создан хоспис для умирающих при хирургической университетской клинике в Кёльне.