|
Как указывалось выше, «больное поведение» проходит определенные стадии. Это относится не только к внешней, но и внутренней стороне официальной системы обслуживания (Goldberg & Huxley, 1980). Чаще всего сначала люди обращаются в какую-то службу, не являющуюся специализированной, или в амбулаторную службу. Во врачебной системе ключевая функция принадлежит врачам общего профиля, так как большинство лиц обращается сначала к ним; поэтому хорошо бы было уже там идентифицировать психические расстройства, но, как правило, распознается только часть из них (ср. главу 8). Меньшую часть таких случаев врачи общего профиля направляют по нисходящей к психиатрам; от них, в свою очередь, меньшая часть пациентов направляется в стационарную сферу. Эти пути неоднократно исследовались в медицинской системе здравоохранения, и связанные с ними проблемы известны. Соответствующие обстоятельные исследования по породу других групп обслуживания, в особенности психологов или психологических консультаций, пока отсутствуют (ср. Wittchen & Fichter, 1980; Wasilewski, 1989; Schorr, 1991). Особенно большое значение могло бы иметь изучение взаимовлияния медицинских и немедицинских подсистем обслуживания (например, для сравнения психиатров и психологов: Knespers, Belcher & Gross, 1989). Судя по всему, есть настоятельная необходимость в более сильной интеграции услуг клинических психологов в систему здравоохранения с тем, чтобы помощь клинических психологов использовалась оптимально. 5. Оценка и гарантия качества в здравоохранении 5.1. Оценка В исследовании психотерапии, а также в здравоохранении требование оценки уже давно является основным принципом. Оценку можно определить (Wottawa & Thierau, 1990, S. 9) следующим образом: «Процесс оценки значения продукта, процесса или программы, что не обязательно требует систематических методов или подтвержденных доказательств для обоснования оценки». Оценочное исследование направлено, во-первых, на имеющуюся систему обслуживания, во-вторых, это может быть оценка программ в связи со структурными изменениями в сфере здравоохранения. При структурных изменениях необходимо как можно скорее провести оценку — часто в форме экспериментального моделирования. Оценка здравоохранения означает прежде всего оценку учреждений и их объединений, но она должна охватывать также профессиональные группы и соответствующие процессы образования, повышения квалификации и специализации. Для оценки систем обслуживания нередко используются те же критерии, что и для исследования психотерапии: эффективность, рентабельность (плата/польза, плата/ последствия), удовлетворенность пациентов, подтверждение на практике и этическая приемлемость (см. главу 20). Наряду с обсуждаемыми в исследовании терапии параметрами для оценки систем здравоохранения могут привлекаться также более общие параметры, относящиеся к сферам труда, жилья и способности социального функционирования; в последнее время значение для оценочного исследования приобрело понятие качества жизни (Bullinger, 1996; Stieglitz, 1996; см. также главу 7). Рентабельность в системе здравоохранения часто требуется оценить, но сделать это затруднительно, хотя для этого имеются разные подходы. Анализ платы/пользы в здравоохранении малоинформативен, если польза исчисляется только в деньгах. Правда, можно исчислять пользу в трудоспособности, но, помимо этого, при интервенции имеют значение и другие ценности. Поэтому проводятся также анализы платы—эффективности, т. е. затраты анализируются относительно определенных критериев (например, плата за стационарное лечение по сравнению с амбулаторным; к вопросу платы см. Wasilewski, 1989). Так называемый анализ практической ценности принимает во внимание, что ни плата, ни польза не исчисляемы исключительно в деньгах. Главная задача оценочного исследования — это выяснение спроса на услуги. Винг (Wing, 1973) указывает на то, что, во-первых, требуются данные обращаемости, т. е. статистика использования отдельных учреждений; но, во-вторых, также следует регистрировать тех лиц, которые, несмотря на потребность в лечении, не получают никакого лечения. При исследовании обращаемости следует проверять, адекватно ли удовлетворяют учреждения потребности больных. — 426 —
|