|
Дифференциальный диагноз аффективных расстройств |
- шизофреническое расстройство: в том случае, если шизофренические симптомы появляются перед аффективными симптомами - шизоаффективное расстройство: в том случае, если шизофренические и аффективные симптомы появляются одновременно и с одинаковой интенсивностью - в остальных случаях диагноз «аффективное расстройство» |
Шизофреническое расстройство: только если аффективные симптомы появляются одновременно с острыми психотическими симптомами и длятся меньше, нежели острая и резидуальная фазы |
Проблема дифференциального диагноза, его надежности и стабильности возникает прежде всего по отношению к «пограничным» симптомам, т. е. типичным для близких психических расстройств. В DSM-IV они классифицируются отчасти как расстройства личности (паранойя, шизоидные и шизотипические расстройства) — из-за своей стабильности во времени, отчасти как другие психотические расстройства (шизоаффективные, шизофреноподобные, бредовые и кратковременные психотические). Правила принятия решения в основном тесно связаны с дескриптивными и категориальными моделями диагностирования, но не в последнюю очередь вызваны и непоследовательными правилами классификации (Clark, Watson & Reynolds, 1995). В соответствии с эпидемиологическим исследованием (Epidemiologic Catchment Area Study) 91% лиц с пожизненным диагнозом «шизофрения» имеют по крайней мере еще одно клинически релевантное расстройство (например, у 47% выявлены злоупотребления психотропными препаратами) (Smith & Hucker, 1994). Наконец, отказываются от описательного подхода к расстройствам сходной, психотической симптоматики, если точно известна причина расстройства. Наличие таких этиологических факторов, как органические заболевания головного мозга, актуальный или хронический прием психоактивных веществ и абстиненция исключает шизофренические расстройства.
Пациенты с диагнозом «шизофреническое расстройство» существенно различаются не только симптоматикой, но и самим течением болезни. Начиная с Крепелина пытаются идентифицировать этиологические факторы и тем самым улучшить прогноз течения заболевания с помощью образования симптоматических гомогенных подгрупп. В обоих отношениях успех пока незначителен. Подгруппы, приводимые в DSM-IV и МКБ-10, соответствуют подгруппам, выделенным еще Крепелином: 1) гебефреническая шизофрения или дезорганизованный тип с ярко выраженной разорванностью мышления, уплощенным или неадекватным аффектом и дезорганизованным поведением, 2) редкая в промышленно развитых странах кататоническая шизофрения с ярко выраженными расстройствами психомоторики и 3) параноидная шизофрения с доминирующими бредовыми идеями или слуховыми галлюцинациями. Дифференциация между гебефреническим и параноидным типами проводится с учетом явных различий психосоциальных снижений и ограничений; при гебефреническом типе нарушения выражены намного сильнее и течение более неблагоприятно (McGlashan & Fenton, 1991).