Клиническая психотерапия

Сухаревой — истинно патологическое состояние со своим патогенезом, которое можно на полных правах дифференцировать с эндогенным процессуальным заболеванием, не боясь тут слова «диагноз», т. е. психопат — не просто чудак или тяжелый хулиган, не просто «такой человек». Патогенетическая классификация психопатий Сухаревой вбирает в себя все ранее существовавшие клинико-описательные классификации, убедительно увязывая вместе, где это уже возможно, психическое и физическое, отличаясь тонким богатством дифференциально-диагностических критериев. В основе классификации (Сухарева, 1959, 1972) — «дифференциация по таким признакам, которые более или менее резко отражают тип аномалии развития». Различается три типа аномалии развития. 1. Задержанное развитие («проявляется главным образом недостаточной зрелостью»; это «неустойчивые, возбудимые, фантасты, лгуны и истероидные личности»). 2. Диспропорциональное (искаженное) развитие (дисгармоничность здесь «проявляется в задержке развития одних систем и ускоренном развитии других»; это конституциональные психопаты: шизоидные, циклоидные, эпилеп-тоидные, паранойяльные и психастенические). 3. Аномалии развития, обусловленные поражением головного мозга в первые 2-3 года жизни (поврежденное развитие с психопатологической «органичностью» и неврологическими резидуальными знаками)*.

В начале 60-х годов появились известные работы покойного ныне академика Олега Васильевича Кербикова (1907— 1965) о новых моментах в учении о динамике психопатий.

Наряду с «ядерными», врожденными психопатиями, психопатиями в ганнушкинском понимании Кербиков (1968) выделяет гораздо более многочисленную группу приобретенных, «краевых» психопатий, где «психопатическое (патохарактерологическое) развитие вызывается психогенным фактором в широком смысле слова». Для этого «патоха-рактерологического развития, в отличие от врожденной психопатии, характерна начальная стадия становления психопатического склада личности» («препсихопатическое состояние»), когда «психопатические формы реагирования» еще не резки, не стойки, не отвечают еще критериям психопатии Ганнушкина (всем, кроме врожденности). Эти взгляды основывались на конкретном исследовании. Несколько лет сотрудники Кербикова и прежде всего В.Я. Гиндикин клинико-статистически изучали в лечебном учреждении и в жизни больных с давним психопатическим диагнозом. Вывод: «неправильное воспитание имеет большее значение в генезе психопатий, чем прямая наследственность» (Керби-ков, 1971, с. 194). «Статистический анализ позволил установить, что имеется прямая корреляция условий воспитания, объединенных понятием "гипоопека" и безнадзорность с психопатией из группы возбудимых; между воспитанием типа "золушка" и тормозимыми; между воспитанием типа "кумир семьи" и истеричными. Другими словами, обнаружено качественное соответствие особенностей личности условиям ее воспитания» (Кербиков, 1971, с. 194). Т. е. выходит, что сам тип психопатии, рисунок психопатического личностного склада в большинстве случаев (исключая ядерные психопатии) обусловлен прежде всего условиями воспитания. Такая точка зрения, когда психопатическое приравнивается к психопатоподобному, действительно произведенному в основном средой, думается, не согласуется с жизнью и современными, в частности генетическими, исследованиями. Если признать, что врожденная недостаточность, врожденная психопатическая почва имеет место лишь в тех ядерных случаях, где психопатия массивно разворачивается при видимом полном благополучии среды, то это значит, вряд ли заслуженно обвинить среду, прежде всего родственников больных, в возникновении основного количества психопатий. Наконец, ставить диагноз психопатии в детской психиатрической практике там, где имеет место психопатоподобное состояние, действительно вызванное хронически-тяжелой обстановкой, в которой оказался ребенок, весьма опасно прежде всего для больного. Сухарева (1972, с. 1516) по этому поводу со всей врачебной ответственностью подчеркивает: «Нужно учесть, что диагноз "психопатия" у подростка может повлиять на его дальнейшую судьбу (служба в армии, поступление в вуз и т. п.). Четкое определение понятия «психопатия» необходимо и для военной, судебной и трудовой экспертизы». В то же время, несомненно (на это указывает там же Т.Е. Сухарева), что среда, социальные и биологические вредности утяжеляют, усложняют психопатию. Взгляды Кербикова легче понять, отправляясь от критических возражений, которые Кербиков предъявлял Сухаревой. Прежде всего Кербиков (1971, с. 174) не согласен, что «при психопатиях всегда имеется врожденная или рано приобретенная «недостаточность нервной системы», считая понятие это не конкретным, «не медицинским, не поддающимся определению, не имеющим ясного содержания». Кербиков не видит у психопатов этой «недостаточности», хотя для врача, рассматривающего психопатию глубоко нозологически, с биологическим коррелятом, эта «недостаточность» («неполноценность») явственно, психосоматически звучит в психопатах то в виде задержки развития (инфантилизма), то в виде искаженного развития, то органической нотой (поврежденное развитие). Ведь, например, истерический или неустойчивый психопат сплошь и рядом инфантилен и соматически моложав, грацилен, ко-шачье-детски пластичен в движениях, ему свойственна детски-богатая память, инфантильная свежесть сосудов в пожилые годы и т. д. Поскольку «недостаточностью» Сухарева отличает психопатии от психогенно обусловленной патологии характера, а Кербиков этой «недостаточности» не видит, то он не видит и существенной разницы между большинством психопатий (исключая тяжелые ядерные случаи) и случаями приобретенной с помощью хронических тяжелых душевных травм патологии характера. Все это есть, по Кербикову, «краевая», приобретенная психопатия, или психопатическое развитие. Никто, понятно, не отрицает случаи развития патологии характера при систематическом действии тяжелых психических ударов. Однако клинически, как справедливо полагает Сухарева, эти состояния отличаются от психопатий прежде всего реактивной «понятностью» клинической картины, отсутствием дисгармонии, сложной психофизической аномалии. Даже эти состояния в развитии своем направляются не только характером психических ударов, но и преморбидными особенностями. В самом деле, хроническая порка за малейшую оплошность, кляксу в тетради и т. д., конечно же, способствует астеническому развитию личности у ребенка с нормально-астеническими задатками и эксплозивному развитию у ребенка с задатками эпитимны-ми. Но нет в этих случаях сложной дисгармонической психопатической картины. Например, как бы худо не обращались с ребенком, «психастенизируя» его, невозможно лишь сре-довыми моментами «сконструировать» сложнейший в своих проявлениях психастенический психопатический склад с второсигнальной интеллектуальностью эмоций, чувственной блеклостью, робостью в обыкновенном общении и смелостью в принципиальных делах, духовной глубокой совестливостью, инертно-туговатой, но неожиданно оригинальной работой мысли, болезненными сомнениями, но не навязчивостями и прочими сложностями психастенической дисгармонии, которые видны всякому клиницисту, тщательно «вкапывающемуся» в клинику психопатии, и никак не понятны как «понятные» реакции на травмирующую обстановку. В приобретенных случаях патология проще, си-туационнее, изменение обстановки к лучшему нередко излечивает, и Сухарева (1972) считает, что здесь «имеется патологическое развитие личности с психопатоподобнымщ но не психопатическими проявлениями». Кербиков же полагал, что у подобных больных с патохарактерологическим развитием нередко обнаруживаются такие психопатологические проявления, что трудно и не следует это отличать от психопатии. О.В. Кербиков, мне думается, упрощает представление о клинической динамике, когда пишет: «В ходе психопатического развития происходит нередко смена ведущего психопатического синдрома, причем эксплозивный синдром, по-видимому, чаще приходит на смену психастеническому синдрому, чем наоборот» (Кербиков, 1971, с. 181). Личностная реакция, несомненно, сложней, нежели ее механический результат. Психастеническая раздражительность, по временам острая с жестокими намерениями, но быстро истощающаяся, переходящая в самообвинение, — это совсем другая «злая» раздражительность, нежели эпилептоидная, требующая грубого разряда, не истощающаяся, не переходящая в самообвинение. Структура личности, нормальной и психопатической, проникает в каждую личностную реакцию, и нельзя всякий агрессивный кулак называть эксплозивным, а всякую робость — психастенической. С некоторым недоверием относясь к понятию врожденного, биологического психопатического момента, Кербиков вообще, как представляется, менее клинически смотрит на малую психиатрию, нежели на большую, считая, что «в области малой психиатрии границы между отдельными клиническими формами не столько разделяют, сколько соединяют эти формы», и «диагностические группы» психопатов нельзя «рассматривать как эквивалент нозологических единиц, отграничиваемых в "большой" психиатрии» (Кербиков, 1971, с. 187). Как видим, мысль Кербикова весьма приближается к мысли Курта Шнейдера, хотя термины «патологическое», «психопатологическое» все время звучат. Сухарева же, напротив, считает, что «важной задачей клинициста при изучении общей группы психопатий является дифференциация ее на отдельные клинические формы» (Сухарева, 1972).