Напрасная смерть. Причины и профилактика самоубийств

11 Мот&чК СачкЬ ВшШзЬу Ь е! а! ТеасЬтц 1гоп1-1|пе ЬеаНЬ апс1 УокиНагу адогкегч ю аьзезь апс! тапа§е зи1С1с!а1 раГ1еп(ч 3 4])ес1 Опои/ 1999 52 77 83

157

17

Взаимоотношения суицидента и врача

Данута Вассерман Введение

Взаимоотношения, которые развиваются между пациентом и вра­чом в ходе оценки суицидального риска, оказывают решающее влияние на ее качество. При любых межличностных отношениях между участ­никами возникает процесс, известный как «перенос». Его развитие предполагает актуализацию прежнего опыта, воспоминаний, бессозна­тельных желаний, свойственных участникам моделей отношений и кон­фликтов. Обычно конфликты и способы взаимодействия с другими людьми являются бессознательными или частично осознаваемыми. В соответствии с психоаналитической терминологией способ реагиро­вания пациента называется «переносом», а ответные реакции врача — «контрпереносом» (1).

Перенос суицидента

Многие подобные пациенты усложняют свои межличностные отно­шения, в этом смысле врач не является исключением, в нем могут ви­деть как спасителя, так и врага. Пациент может ожидать не только люб­ви и принятия, но и пренебрежения. В ситуации оценки риска он может предполагать оказание немедленной помощи или думать, что на нее не­чего рассчитывать.

Ожидания суицидента могут выражаться различными способами. Многие пациенты не ищут помощи и не налаживают должного контак­та с врачом. В ситуации оценки риска некоторые из них могут демонст­рировать негативные установки и враждебное, вызывающе молчаливое и отвергающее отношение к врачу. Другие могут вести себя провоциру­ющим образом и держаться «свысока». Эти реакции могут возникать

158

Глава 17. Данута Вассерман Взаимоотношения суицидента и врача

из-за того, что в памяти пациента оживают прошлые переживания от­вержения и неодобрительного отношения, воспоминания о нарцисси-ческой травме, унижениях и отчуждении среди близких. В этом случае бросить или отвергнуть других первым кажется более предпочтитель­ным, чем переживать покинутость.

Некоторым пациентам с суицидальными тенденциями может быть абсолютно безразлично — жить или умереть. В то же время другие име­ют преувеличенные ожидания, что врач в состоянии «всё исправить», и поэтому легко впадают в разочарование (2).

Взаимодействия между амбивалентностью врача и суицидента

Суицидальные пациенты в высшей степени амбивалентны. Они ко­леблются между желаниями умереть и жить, отчаянием и надеждой. Иногда в процессе краткой оценки риска можно выявить только поло­жительные черты амбивалентности и упустить ее негативную сторону. Отмечается взаимодействие амбивалентности суицидента и врача, осу­ществляющего оценку риска. Оно проявляется в том, что врач воспри­нимает исключительно сильные стороны пациента и отсутствие необ­ходимости в помощи; или только его слабость — в последнем случае возникает угроза чрезмерного контроля за его поведением. Иногда ито­гом амбивалентного отношения врача может стать недооценка или пол­ное упущение риска суицида из-за бессознательного сговора между па­циентом, не желающим показать свою уязвимость, и врачом, который не хочет признать его суицидальность (3, 4).