|
Ошибки, совершенные еще до взлета, внесли свой вклад в катастрофу. Капитан применил «реверс тяги», чтобы помочь вывести самолет на полосу. Это было неэффективно, так как способствовало обледенению передней части крыла, а также датчиков скорости, которые позже дали неправильные показания. В профессиональной характеристике капитана описывали как самоуверенного человека, невнимательного к аспектам безопасности. Конечно, в повседневной жизни во взаимодействии с другими людьми его стиль поведения предположительно приносил выгоду, но не в этом случае. Интересно, что конфигурация капитан/второй пилот в случае с рейсом 90 (второй пилот за штурвалом) является достаточно безопасной. В среднем капитан управляет самолетом примерно в половине случаев, но более чем 80 % инцидентов происходят тогда, когда именно он находится за штурвалом (данные по США 1978–1990 годов). Подобным образом гораздо чаще происшествия случаются, когда капитан и второй пилот в первый раз летят вместе (45 % таких случаев). Дело в том, что второй пилот менее склонен оспаривать действия капитана, чем наоборот, особенно если двое не знакомы друг с другом. В нашем случае капитан абсолютно несознателен, поэтому он не критикует решения второго пилота. Последний же оспаривает свои собственные действия, но, не получая поддержки у капитана, быстро сдается. Рассмотрим пример из другой культуры. Число катастроф авиакомпании Korea Airlines в 1988–1998 годах было примерно в 17 раз выше, чем у любого американского перевозчика. Катастрофы случались так часто, что Delta и Air France приостановили свое партнерство с Korea Airlines , армия США перестала перевозить войска на ее самолетах, а Канада рассматривала запрещение на посадку таких самолетов в своих аэропортах. Решением проблемы занялась группа независимых консультантов. Они сделали вывод, что помимо других факторов наличие в корейском обществе высокой иерархичности и силового доминирования препятствовало развитию у вторых пилотов способности действовать активно и решительно. Несколько катастроф можно было предотвратить, если бы относительно сознательный второй пилот смог, эффективно взаимодействуя с капитаном, указать ему на его ошибки. Обычно атмосфера в кабине не поощряла второго пилота противодействовать «старшему». Консультанты подчеркнули важность наличия у второго пилота таких качеств, как независимость и настойчивость. Даже повышение уровня владения английским языком – что само по себе было важно в общении с наземными диспетчерами – увеличило равенство в кабине, так как в английском отсутствуют иерархические маркеры, которые ярко проявляются в корейском. В любом случае, со времени этого вмешательства в авиакомпании Korea Airlines значительно укрепилась безопасность. Ключевым моментом является то, что наличие иерархии затрудняет передачу информации: несмотря на то что в кабине присутствуют двое, доминирует всегда один. — 136 —
|