а х х ге п
ге
XJ
а
К)
ел
|
Итоговое заключение на клиента: брак СМлщир гкецри\ля\ |
Жена До |
После |
|||||||||||
|
Чигпп прт к ЙПЯКР' Биак: Муж |
Жрня |
||||||||||||
|
Копичрстйо яетей В возрасте: |
|||||||||||||
|
RrapacT: Мужа Жены |
Муж До После |
||||||||||||
|
I. Предконсультационная оценка |
|||||||||||||
|
( > |
( |
) |
|||||||||||
|
Г. Шкала самооценки |
—-------------- (.-------- / |
||||||||||||
|
Д. Сферы изменений Муж Проблемные сферы 1 |
Проблемные сферы 1. |
Жена |
|||||||||||
|
2 |
2. |
||||||||||||
|
3. |
Я. |
||||||||||||
|
1 Опросник вознаграждающих видов поведения % выполнения (% желаемого увеличения) 1. Общий показатель «в одиночестве» |
До ( |
Муж ) |
После ( |
) |
До ( |
Жена ) |
После ( |
) |
|||||
|
2. Общий показатель «с супругом и членами семьи» |
( |
) |
( |
) |
( |
( |
) |
||||||
|
3. Общий показатель «с партнером и другими взрослыми» |
( |
) |
( |
) |
( |
< |
> |
||||||
|
4. Общий показатель «с другими (не членами семьи)» |
( |
~) |
( |
) |
( |
) |
( |
||||||
|
5. Общий показатель «с партнером» |
( |
1 |
( |
( |
( |
) |
|||||||
|
6. Общий рост для №2 и №5 |
( |
( |
( |
( |
) |
||||||||
|
Муж Сильные стороны 1. |
1. |
Жена |
|||||||||||
|
2. |
2. |
||||||||||||
|
3. |
3. |
||||||||||||
|
Ж. Записи переговоров: Аудио Видео |
|||||||||||||
|
1. До консультирования Запись № №1 |
Дата |
Тема |
%+ — 308 —
|
||||||||||