Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

5. Обнадеживающие утверждения и способы решения проблемы

Иногда в кризисных ситуациях терапевту лучше всего предложить пациенту как можно больше обнадеживающих утверждений и способов решения проблемы в надежде, что тот осознает существование альтернативных решений в качестве противовеса суицидальному поведению. Если одни альтернативы не убеждают пациента, следует предлагать другие. Однажды я посетила одну из моих пациенток на дому – она угрожала самоубийством, потому что ее муж и дети жестоко над ней издевались. Пациентка совсем потеряла надежду. Я провела с ней больше часа, пока другой терапевт беседовал с ее родственниками. Было поздно, и мне хотелось разрешить кризис, чтобы уйти домой. Однако ничего не помогало – пациентка отвергала любое решение, которое я предлагала. Наконец, я сказала: «То, что ваш брак обернулся несчастьем, вовсе не означает, что вся ваша жизнь должна быть несчастливой». Пациентка посмотрела на меня в крайнем удивлении и ответила: «Я никогда об этом не думала, но, мне кажется, вы правы». Мы поговорили еще несколько минут, и кризис был улажен. Я расширила границы ее восприятия, что дало пациентке возможность по-новому интерпретировать свою жизнь и добиться изменений.

Полезно фокусировать внимание не на планируемом суицидальном поведении, а на проблемной ситуации, потому что выраженный акцент на суицидальном поведении будет отвлекать внимание от поиска альтернативных решений. Некоторые проблемы могут быть настолько сложны, что даже терапевт не сможет предложить альтернатив, способных изменить восприятие ситуации пациентом. В таких случаях терапевт должен просто сказать, что хотя они и не могут придумать несуицидальных решений ситуации в данный момент, это не доказательство того, что их нет. Затем можно обсудить необратимость суицида к ак способа решения проблемы и возможность отсрочки суицида.

6. Высокий непосредственный суицидальный риск: поддержание контакта и следование терапевтическому плану

Вероятно, самой трудной терапевтической ситуацией, с которой сталкивается терапевт, будет такая, при которой пациент убежден в необходимости суицида, социально изолирован и отказывается принять контраргументы терапевта. Общее правило в этом случае – поддерживать контакт с пациентом, лично или по телефону, пока терапевт не убедится в безопасности пациента (безопасности от самоубийства и ли серьезного вреда). Если это возможно, терапевтический сеанс или телефонную консультацию следует продлить до тех пор, пока терапевт не сможет разработать с пациентом эффективный антисуицидальный план. Может понадобиться визит на дом к пациенту, если только такой визит не будет подкреплять проявлений суицидального поведения. ДПТ требует, чтобы терапевт посещал пациентов на дому вместе с другим членом терапевтического коллектива (и никогда не делал это в одиночку) и чтобы терапевта-мужчину всегда сопровождала терапевт-женщина. Посещение на дому в ДПТ – явление чрезвычайно редкое. Терапевт, который не может поддерживать контакт, должен заручиться поддержкой значимых для пациента членов окружения, других специалистов (таких, например, как кто-либо из близких пациента, если тот проживает в расширенной семье, или его индивидуальный «управляющий») либо предложить временную госпитализацию. Высокий непосредственный суицидальный риск – не время думать о соблюдении конфиденциальности. Если пациент не возражает, его можно направить в местное отделение скорой психиатрической помощи. Самое главное – выбрать наиболее щадящий способ вмешательства.