|
Как я уже упоминала в главах 9 и 10, поведенческий анализ (и в меньшей степени анализ решений) может считаться поведенческой коррекцией и перекоррекцией, т. е. процедурой причинно-следственного управления. По ряду причин обсуждение суицидального поведения пациента и парасуицида в прошлом может иметь характер отрицательного подкрепления. Такое обсуждение требует усилий; пациент должен концентрировать внимание, а не болтать обо всем, что придет на ум. Часто мысли и разговоры о суицидальных действиях вызывают стыд. Обсуждение суицидального поведения означает также, что другие, важные для пациента темы могут не обсуждаться из-за нехватки времени. Если парасуицидальное и кризисное суицидальное поведение не имело места после предыдущего сеанса, следует обратить внимание на любую суицидальную идеацию или парасуицидальные побуждения, которые наблюдались за прошедшую неделю, а также когнитивные и аффективные составляющие суицидального поведения. Обсуждению суицидальной идеации и парасуицидальных побуждений редко уделяется такой же объем времени и внимания, как кризисному суицидальному поведению и парасуициду. Иногда достаточно одного-двух вопросов или подчеркивающего внимание комментария. Каждый случай суицидального и парасуицидального поведения низкого уровня отдельно не рассматривается; в противном случае не хватило бы времени для других целей. До стабилизации изменений крайне важно подкреплять несуицидальные реакции на события, которые вызывали суицидальные реакции в прошлом. Однако зачастую единственным свидетельством этих несуицидальных реакций служит отсутствие или снижение суицидального поведения. Мой опыт показывает, что многим терапевтам трудно заниматься суицидальным поведением пациента, если оно отсутствует. Поскольку эта тема в целом имеет характер отрицательного подкрепления как для пациента, так и для терапевта, иногда кажется, что проще ее проигнорировать. Однако анализ того, как пациент избегает суицидального поведения, особенно при выраженной суицидальной идеации, парасуицидальных побуждениях и/или общей подавленности, может дать терапевту возможность положительного подкрепления альтернативного поведения по решению проблем. Со временем внимание должно слабеть, чтобы сопротивляемость пациента суицидальному поведению переходила под контроль естественных подкрепляющих факторов. Во время сеанса необходимо предпринимать следующие действия. 1. Оценка частоты, интенсивности и серьезности суицидального поведенияПервый шаг при реагировании на осуществленное суицидальное поведение пациента – получить подробное описание. Если кризисное суицидальное поведение имело место при взаимодействии с терапевтом, это поведение рассматривается с тем, чтобы достичь согласия в его квалификации, включая содержание и форму сказанного, а также другие виды и аспекты суицидальной деятельности (составление предсмертной записки, нахождение средств самоубийства и т. п.). Если суицидальные угрозы предъявлялись другим специалистам, составляется описание того, что именно говорил и делал пациент, как он говорил и делал это и при каких обстоятельствах. Описание конкретного случая должно составляться непосредственно после сеанса. — 494 —
|