Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Подведение итогов и обобщение проблемы

Во время сеансов кризисной терапии специалисту может быть необходимо неоднократно формулировать и обобщать проблему; терапевт должен сосредоточиться на том, чтобы достичь согласия в определении основных элементов проблемы. Довольно часто пациент будет думать о решениях проблемы без адекватного определения самой проблемы. Конечно, основным способом решения проблемы, который часто применяют пациенты с ПРЛ, служит суицидальное поведение. Терапевт должен очень внимательно отслеживать тенденцию пациента считать суицидальное поведение проблемой, а не выходом из ситуации.

Пациент может говорить: «Проблема в том, что я хочу наложить на себя руки». Терапевт должен выразительно и прямо объяснить пациенту, что суицидальное поведение представляет собой не проблему, а неадаптивное решение проблемы. Терапевт может сказать: «Это способ решения проблемы. Давайте точно выясним, когда именно у вас появилась мысль о самоубийстве. Когда вы впервые об этом подумали? Что привело к этой мысли?» Как только соответствующий момент установлен, терапевт может изучать само событие. Он пытается определить, что в этом событии было настолько проблемным, что вызвало побуждение покончить с собой. Для некоторых индивидов мысли о самоубийстве – просто заученные реакции на любое проблемное событие, или же могут примешиваться болезненные эмоции либо интерпретации событий. Нахождение активирующего события – обычно самый короткий путь к пониманию проблемной ситуации. Непосредственно за этим анализом может следовать переформулировка проблемы, а также получение и подкрепление согласия пациента.

3. Сосредоточение на решении проблемы

Опять-таки, терапевту приходится синтезировать противоречивые точки зрения. Он должен помочь пациенту ослабить отрицательные эмоции и в то же время помочь понять, что способность переносить неприятные чувства необходима для снижения возбуждения. Если при этом используются техники решения проблем, как правило, очень важно сосредоточиться на небольшом участке текущего кризиса. Пациент часто выражает сильное желание «поскорее все исправить»; терапевт должен смоделировать разделение проблемы на небольшие части и остановиться на одной из них. При кризисном решении проблем нужно применять описанную ниже процедуру как дополнение к стандартным техникам решения проблем, описанным в главе 9.

Советы и убеждение

В ДПТ терапевт исполняет разные роли (консультанта, учителя, болельщика и т. д.). Хотя при оказании помощи пациенту в выборе из нескольких альтернативных способов реагирования предпочтительно выступать в роли консультанта, иногда бывают ситуации, когда пациент просто не знает, что и как делать в данной ситуации. В этих случаях уместно дать пациенту конкретный совет и прямо предложить возможный план действий. Это особенно важно, когда пациент демонстрирует воспринимаемую компетентность. При работе с такими пациентами терапевтам свойственно предполагать, что они могут действовать самостоятельно, но им просто не хватает уверенности в своих силах. Очень легко ошибиться и отказать пациенту в необходимом совете, предполагая, что он в нем не нуждается. Поэтому существенно важно провести тщательную оценку способностей пациента и прислушиваться к его мнению о собственных возможностях. Пассивность пациента нельзя односторонне интерпретировать как недостаток мотивации, сопротивление, неуверенность и т. п. Часто пассивность говорит о неадекватных знаниях и/или навыках.