Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

3. Временное расширение границ в случае необходимости

Соблюдение границ – не оправдание для безразличного отношения к важным потребностям пациента. Оно также не дает права для хаотических откликов на просьбы и требования пациента. Иногда терапевту необходимо выходить за рамки собственных границ, делать над собой усилие и заниматься тем, чем заниматься не хочется. Это особенно касается работы с хронически суицидальными и пограничными пациентами. Здесь можно использовать аналогию с работой врача-хирурга. Если хирург находится на дежурстве, он не имеет права отказаться и не поехать по вызову, аргументируя отказ своими границами. Но даже хирурги не могут дежурить постоянно и нуждаются в выходных. Хирург, который дежурит пять суток подряд и спит один-два часа в сутки в конце концов так устанет, что его силы истощатся и на несколько дней его должен будет подменить другой хирург. Человек не может долго работать без полноценного отдыха. Подобным образом, если силы терапевта вот-вот истощатся, а жизнь пациента находится в опасности, уместно привлечь к работе других специалистов. Если соблюдение границ становится проблематичным, но жизни пациента ничего не угрожает, уместно применить стратегии решения проблем и другие процедуры изменений. Диалектическое равновесие в этом случае состоит в том, чтобы, с одной стороны, при необходимости выходить за рамки границ, а с другой – соблюдать границы, когда это необходимо.

4. Последовательная твердость

Пациенты часто пытаются заставить терапевтов расширить границы, доказывая обоснованность своих потребностей, критикуя неадекватность клиницистов, порой угрожая перейти к другому специалисту или покончить с собой. Они могут неоднократно прибегать к парасуицидальным действиям или отказываться от сотрудничества с терапевтом до тех пор, пока тот не согласится «сотрудничать» с ними. В клинических условиях и в стационарных отделениях пациенты зачастую обращаются к другим терапевтам или персоналу и пытаются заручиться их поддержкой, жалуются другим пациентам или добиваются встречи с супервизором. Как говорят психодинамические терапевты, пациенты «отыгрывают вовне[46]».

Важный момент здесь состоит в том, что соблюдение границ часто означает режим гашения для определенных видов поведения пациента. Ответ на попытки пациента расширить границы терапевта будет простым: «Я такой, как есть, и таким останусь». Поэтому, по большому счету, у терапевта нет иного выхода, как соблюдать свои границы. Под давлением терапевт может колебаться между расширением границ и обвинением пациента в том, что его запросы завышены или неадекватны. Терапевт должен всеми силами удерживаться от таких действий. Уступки и угождение пациенту вслед за эскалацией поведения только подкрепят нежелательное поведение; наказание несет риск побочных явлений – отрицательного подкрепления. В этой ситуации следует применить ту самую стратегию испорченной пластинки, которой обучают пациентов в процессе тренинга навыков межличностного общения: терапевт снова и снова спокойно, вразумительно и твердо формулирует свою позицию. Может помочь и частое напоминание о том, что, в конце концов, соблюдение границ направлено на благополучие пациента. (Терапевт не станет преждевременно заканчивать терапию и иным образом не навредит пациенту.)