За пределами мозга. Рождение, смерть и трансценденция в психотерапии

Некоторые психиатры приходят к диагнозу только на основе существующего комплекса симптомов, другие - на основе психодинамических соображений, третьи пользуются и тем и другим. Субъективная оценка психиатром психологической значимости существующих соматических расстройств (таких, как проблематика щитовидной железы, вирусные заболевания, диабет) или опреде­ленных биографических событий в прошлом и настоящем пациента может существенно повлиять на диагноз. Есть значительное расхождение и в интерпретации некоторых диагностических терминов: например в американской и европейской школах относительно диагноза шизофрении.

На психотерапевтическую диагностику влияет и характер взаимоотношений

между психиатром и пациентом. Если диагноз аппендицита или опухоли гипофиза не будет заметно зависеть от личности врача, то на психиатрический диагноз может повлиять поведение пациента по отношению к психиатру, ставящему диаг­ноз. Важным фактором, например, может стать специфическая динамика переноса­контрпереноса или даже неспособность психиатра к межличностному контакту. Хорошо известно, что переживания и поведение пациентов значительно меняются при общении с разными людьми и могут определятся обстоятельствами и ситуационными факторами. Некоторые аспекты обычной психиатрической процедуры могут усиливать или даже провоцировать различные отклонения в их поведении.

Из-за недостатка объективных критериев, которые весьма существенны при медицинском подходе к физическим заболеваниям, в среде психиатров имеется тенденция полагаться на клинические суждения и опыт как на самодостаточные. Кроме того. системы классификации часто являются продуктом медицинской социологии. отражающей специфическое давление на врачей со стороны тех задач, которые на них возложены. Диагноз в психиатрии достаточно податлив, - на него легко может повлиять мотив диагностирования, будь то прием на работу, проблемы страхования или судебное заключение. Но даже без таких особенностей вполне вероятно, что разные психиатры или группы психиатров разойдутся во мнении относительно какого-то конкретного диагноза.

Иногда ясности не хватает даже в таком важном вопросе, как дифференцированная диагностика неврозов и психозов. К этой задаче обычно подходят с большой серьезностью, хотя до сих пор четко не установлено, существует ли одно общее измерение психопатологии. Если психоз и невроз противоположны и независимы, тогда пациент может страдать от обоих одновременно. Если они из одного континуума и разница между ними только количественная, тогда психотический индивид должен пройти через стадию невроза на пути к психозу и снова вернуться к ней в ходе выздоровления. Даже если психиатрический диагноз будет надежным и основательным, все же остается сомнение в его практической релевантности и полезности. Совершенно очевидно, что за некоторыми исключениями поиск точного диагноза в конечном счете бесплоден из-за отсутствия согласия относительно этиологии, терапии и прогнозирования. Постановка диагноза отнимает много сил и времени у психиатра, а тем более у психолога, который должен иногда часами проводить тестирование, чтобы вывести итоговое заключение.