Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Некоторые терапевты боятся, что если позволят пациентам звонить при расстроенных терапевтических отношениях, это может привести к ненамеренному подкреплению нарушений в отношениях, которые из-за этого со временем придут в упадок. Это вполне возможно в двух случаях: 1) телефонные звонки терапевту обладают более сильным подкрепляющим воздействием, чем предупреждение нарушений терапевтических отношений; 2) телефонные звонки совмещаются с реакциями, нарушающими терапевтические отношения. Решение таких проблемных ситуаций включает два этапа. Во-первых, специалист должен прервать цепочку подкрепления нарушений терапевтических отношений, дав пациенту возможность звонить ему для кратких «отчетов», когда терапевтические отношения в хорошем состоянии. Например, можно использовать метод планирования телефонных звонков, описанный в следующем разделе; это может быть особенно полезным для пациента, которому трудно целую неделю обойтись без контакта с терапевтом. Во-вторых, терапевт должен постараться избежать нарушений в отношениях, а также сделать так, чтобы никакие звонки по теме отношений не были более подкрепляющими, чем звонки в случае нарушения терапевтических отношений. Шаги в этом направлении включают решение проблем и систематический поведенческий анализ на последующих психотерапевтических сеансах тех событий, которые привели к чрезмерно частым или длительным телефонным контактам. Кроме того, терапевт не должен давать пациенту больше контроля над терапией, больше валидации, похвалы или использовать больше других социальных подкрепляющих факторов только тогда, когда происходит нарушение терапевтических отношений. Он должен обращать внимание на причинно-следственные факторы – при условии, что отношения развиваются нормально. Социальное подкрепление не следует ослаблять слишком быстро.

2. Планирование телефонных звонков, инициируемых пациентом

Некоторые пациенты постоянно нуждаются в большем объеме времени и внимания, чем могут дать еженедельные сеансы индивидуальной психотерапии. Например, пациентка может в течение длительного времени звонить терапевту три раза в неделю и чаще. В таких случаях следует подумать о планировании расписания звонков с определенными интервалами. Такая политика признает потребность пациента в большем объеме помощи специалиста, минимизирует позитивные последствия кризисов и, обеспечивая интервалы между звонками, способствует развитию у пациента навыков перенесения дистресса. Хотя терапевт уделяет пациенту больше времени, дополнительное время не связано с паникой или кризисом пациента. Эта стратегия напоминает такую форму медицинского лечения, при которой пациент получает обезболивающие средства регулярно, а не только при острых болях. Если регулярные телефонные консультации запланированы, терапевту нельзя поддаваться соблазну говорить с пациентом по телефону вне составленного расписания, даже в случае кризиса.