|
2. Дисбаланс между гибкостью и стабильностью . Вторая группа видов препятствующего терапии поведения определяется неспособностью специалиста найти равновесие между гибкостью в модификации терапевтических стратегий и стабильностью терапевтических усилий. Такая проблема чаще всего возникает у терапевта, который не обладает теоретической базой для направления терапии и переходит от одной стратегии к другой, пытаясь опытным путем достичь некоторых поведенческих улучшений. По большому счету, это проблема терпения. Почти всякая терапевтическая стратегия, используемая для лечения индивидов с ПРЛ, должна применяться в течение довольно длительного времени, прежде чем она даст плоды. В равной мере проблемной будет терапевтически необоснованная модификация сеансов. Например, вместо тренинга навыков терапевт устраивает разговор «по душам», если ему скучно или он «не в настроении» заниматься серьезной работой; терапевт отправляет пациента на стационарное лечение, чтобы угодить его родственникам, а не потому, что этого требует кризисное суицидальное поведение; когда терапевт слишком утомлен или у него нет времени разбираться в ситуации, он идет на поводу у пациента. Излишне говорить, что попытки убедить пациента в том, что терапевт ведет себя подобным образом ради его же блага, еще больше усугубляют проблему. Другая крайность – упорно придерживаться терапевтических стратегий, которые оказались неэффективными или причиняют пациенту чрезвычайные страдания, особенно если доступны другие терапевтические стратегии – также препятствует терапии. К сожалению, под воздействием стресса большинство людей теряют гибкость, а стресс при терапии пациентов с ПРЛ – обычное явление. Судя по моему личному опыту, при стрессе, вызванном работой с проблемными пациентами, терапевт часто начинает метаться между двумя крайностями – чрезмерной ригидностью и чрезмерной гибкостью. Сохранение равновесия между стабильностью и гибкостью зависит от терапевтической оценки и применения терапевтических вмешательств, подробнее описанных в главах 8–11. 3. Дисбаланс между опекой и требованием изменений . Третий тип дисбаланса – потеря равновесия между опекой над пациентом и прекращением помощи (что должно мотивировать пациента к самопомощи). В первом случае пациента считают чересчур хрупким, некомпетентным и слишком уязвимым, что мешает ему самому себе помочь. Терапевт может способствовать развитию у пациента инфантильности, принимать за него решения и предоставлять ему такую помощь, которую никогда не предложил бы другим пациентам. Например, терапевт может регулярно устраивать встречи с пациентом в ближайшем кафе, так как считает, что тому страшно приходить в клинику; «прощать» пропущенные психотерапевтические сеансы; возить пациента на собственном автомобиле, поскольку последний, по его убеждению, не способен водить машину и не приспособлен для поездок в общественном транспорте; обходить болезненные темы; позволять пациенту молчать на встрече с членами семьи и отвечать за него, потому что пациент якобы слишком запуган; распоряжаться его финансами или оплачивать счета пациента. И наоборот, иногда терапевт упорно не соглашается с тем, что пациент нуждается в большей опеке и поддержке, чем он получает, и эта позиция ведет к неминуемому провалу терапии. Порой пациент действительно преувеличивает свои потребности и свою несостоятельность, чтобы заставить терапевта относиться к нему серьезно, замыкая этим порочный круг. Проблемы, связанные с поддержанием равновесия между вмешательством и опекой над пациентом, с одной стороны, и предоставлением пациенту возможности для освоения самопомощи – с другой, подробно рассматриваются в главе 13. — 145 —
|