Проблемно-ориентированная психотерапия. Интегративный подход

9.3. Пациентка с проблемами физического здоровья

Возраст пациентки 29 лет. Она обратилась к психотерапевту после четвертого выкидыша, когда гинекологическое обследование не выявило его причин. Пациентка почувствовала, что выкидыши как-то связаны с состоянием ее психики.

Цель пациентки заключалась в том, чтобы выяснить эту возможную связь. Она надеялась также, что в результате для нее станут возможными нормальная беременность и роды.

Это была миниатюрная, изящная, постоянно улыбающаяся женщина, психическое состояние которой представлялось безукоризненным. Удивительным было лишь то, что эти четыре выкидыша, как казалось, не оставили никакого следа в ее психике. Какие-либо депрессивные аффекты в связи с этим не наблюдались. Главным предметом ее забот была материальная обеспеченность. Она сама и ее муж работали и не испытывали каких-либо финансовых затруднений.

В ходе беседы с пациенткой выяснилось, что ее отношения с матерью были неоднозначными. Мать выгнала пациентку из дома, когда той было 16 лет, так что пациентке пришлось начать заботиться о себе довольно рано, когда ей были присущи черты инфантилизма. Это обстоятельство делало понятным потребность в безопасности. Прежде она уже проходила курс групповой психотерапии совместно с мужем. Но затем она пожелала работать с психотерапевтом и отклонила предложение проходить психотерапию совместно с мужем. Психотерапевтические отношения с ней были установлены легко. Пациентка охотно сотрудничала с психотерапевтом, была открытой. Помогал и опыт, полученный в ходе группой психотерапии.

Свою проблему она сформулировала так: "Я хотела бы узнать, почему у меня были четыре выкидыша". Ее субъективное понимание проблемы было нечетким, но она осознавала, что эта проблема как-то связана с ее психическим состоянием и ее отношениями.

Уже после первой сессии в результате анализа проблемы была получена такая предварительная формулировка: "Я хотела бы быть хорошей, надежной матерью ребенку. Для этого я должна отказаться от своей профессии, что усилит мою неуверенность и несамостоятельность, и также усилит страхи, связанные с моей финансовой ситуацией".

Эта формулировка содержит в скрытом виде гипотезу о том, что выкидыши служат поддержанию чувства безопасности. Это подтвердило психодинамическую гипотезу ее психотерапевта.

Цель психотерапии соответственно заключалась в том, чтобы, во-первых, дать пациентке понимание проблематики, и, во-вторых, повысить ее самостоятельность и веру в себя.

При выборе методов предпочтение было отдано соответственно методам, которые способствовали: а) активизации сознания и б) формированию желательных схем поведения и мышления. Через несколько недель после начала психотерапии пациентка сообщила, что она снова забеременела. И снова это событие не вызвало радости и возник страх перед новым выкидышем. Темой обсуждения стали отношения пациентки с мужем. Пациентка решительно возражала против его категорического требования перейти на работу на его предприятие. Вопрос ее личной свободы приобретал все большее значение. Какие последствия в этой связи повлечет за собой рождение ребенка? Неуверенность пациентки в своем материальном положении в сочетании с перспективой потери свободы привели к такому определению проблемы: "Возможно, я вообще не желаю ребенка, поскольку я опасаюсь, что не смогу в достаточной мере обеспечить его безопасность и потому, что я хотела бы сохранить свою свободу. В то же время я хотела бы быть хорошей матерью". Формулировка "Возможно, я вообще не желаю ребенка" была намеренно вставлена в определение проблемы психотерапевтом, понимавшим ее провокационный характер и возможность возникновения конфронтации. Этой формулировке отводилась роль метода, способствующего проявлениям эмоций (см. разд. 8.4). Все большее внимание уделялось отношениям пациентки с мужем. Ее недовольство им постоянно возрастало. Пациентка видела, что ее потребность в безопасности, в том, чтобы быть ведомой, а также в ласковом обращении муж удовлетворить не мог. На это она реагировала, с одной стороны, приступами гнева, с другой — усилением потребности в независимости, на что ее муж отвечал все новыми и новыми попытками сделать ее более зависимой от себя, для чего настаивал на ее переходе на работу к нему. Поэтому было дано второе определение проблемы: "В этих обстоятельствах я не хочу ребенка от этого человека! И все же я люблю его".