Психоаналитическая диагностика

За много лет консультаций с коллегами я с сожалением отметила большую частоту случаев, когда в целом компетентные, преданные делу и интуитивно одаренные терапевты теряют чувство уверенности и находят благовидный предлог избавиться от пограничного клиента, склонного к показным суицидальным попыткам именно в то время, когда пациент выражает в провокационной манере, характерной для пограничных случаев, то, насколько важным и эффективным становится лечение. Обычно жесту самоубийства предшествует встреча, на которой пациент впервые выражает надежду или доверие, и терапевт впервые за долгие месяцы упорной работы с трудным, негативно настроенным пациентом ободряется. После чего вместе с показной попыткой самоубийства рушатся надежды терапевта. Он решает, что надежды были иллюзорным самообманом, и ухудшение состояния клиента показывает, что результат от терапии был в общем-то нулевым. (Ход мыслей в этой связи может быть следующим: “Быть может, учитель по психиатрии был прав: психоаналитическая терапия – это пустая трата времени. Возможно, я должен передать этого пациента терапевту другого пола. Возможно, следует попросить терапевта, применяющего фармакологические препараты, взять дело в свои руки. Возможно, я должен передать пациента в группу хронических больных”.) Терапевты, сами являющиеся часто депрессивными людьми, склонны обращать очевидные регрессы в ходе лечения в повод для самоосуждения. Соответствующие диагностические средства могут существенно ослабить такую склонность, давая разуму восторжествовать и удерживая нас в терапевтическом русле.

Ограничения полезности диагностики

Для врачей, занимающихся в основном продолжительным психоанализом или психоанализом с открытым концом, значение тщательной диагностики будет наибольшим в двух случаях: (1) в начале лечения, по причинам упомянутым выше, и (2) в периоды кризисов или застоев, когда переосмысление структуры личности пациента может явиться ключом к эффективной смене техники. Как только терапевт начинает “чувствовать” своего пациента, стремление мыслить диагностически должно отходить на второй план. Терапевт, обеспокоенный лишь тем, как бы дать правильное диагностическое определение своему пациенту, будет перегружать терапевтические отношения атмосферой ненужного интеллектуализирования.

И, наконец, я хотела бы упомянуть о том, что есть люди, для которых существующие диагностические категории в лучшем случае лишь слабо отражают истинное положение дел. Когда диагностическое заключение только еще больше затемняет, чем проясняет положение дел, терапевту следует отбросить его и полагаться на здравый смысл и на чувство меры, подобно тому, как потерявшийся моряк отбрасывает бесполезную навигационную карту и ведет корабль по нескольким знакомым звездам. И даже когда общепринятые диагностические категории хорошо подходят пациенту, существует такое широкое разнообразие измерений, отличных от уровня развития и способа защиты, что сопереживание и лечение может быть более эффективным, если они опираются на какие-то из этих других измерений. Глубоко религиозные люди любого типа будут нуждаться прежде всего в том, чтобы терапевт продемонстрировал уважение к глубине их веры (см. Lovinger, 1984); методы, подсказанные диагностикой, будут ценными, но второстепенными. Также иногда бывает более важно, по крайней мере, на первом этапе развития терапевтических взаимоотношений, учитывать эмоциональные особенности, связанные с возрастом, расовой, этнической и классовой принадлежностью пациента, а также физические ограничения, политические предпочтения, сексуальную ориентацию, а не то, к какой диагностической категории он относится.