Психиатрия. Руководство для врачей

Как полагал И. Глятцель (1982), характерный для типичной эндогенной депрессии комплекс симптомов включает в себя три регистра существующей при этом патологии. Первый — психопатологический, включающий в себя триаду торможения Э. Крепелина. Второй — сомато-вегетативный, с преобладанием симптомов симпатикотонии, третий — биоритмологический, который проявляется в изменении суточной и сезонной ритмики с нарушениями сна (раннее пробуждение и др.), утяжелением депрессии в утренние часы и ослаблением ее в вечернее время, возвращением и обострением депрессии в определенное время года, например осенью и весной, тогда как в летние месяцы могут возникать фазы возбуждения.

Начальная стадия депрессии характеризуется изменением самочувствия в виде снижения общего аффективного тонуса, часто с ощущением усталости, слабости, бессилия (астенический компонент), нерезкими соматовегетативными нарушениями с явлениями гиперпатии, появлением «головных болей», «сердцебиений». Нарушается сон (ранние пробуждения), появляется особая сентиментальность, слезливость. Снижение биотонуса проявляется субъективным ощущением скуки, лени, вялости, слабости, хандры, дискомфорта и др. Одним из ранних признаков развивающейся депрессии является утрата чувства радости, неспособность развеселиться, с прежней увлеченностью заниматься любимыми делами. Появляются склонность к пессимистической оценке своих возможностей, утрачивается свойственное этим лицам чувство перспективы, уверенности в себе. Некоторые больные отмечают исчезновение прежних привычек, например резко бросают курить, это иногда может быть одним из первых признаков депрессии. Тоска или тревога здесь еще недостаточно дифференцированы, периодически может появляться «щемление в груди». Депрессивная окраска статуса начинает проявляться и ослаблением побуждения к общению, эмоциональному контакту, склонностью к уединению. Преобладают субъективные ощущения неясного дискомфорта, хотя явных, объективных, заметных для окружающих признаков депрессии пока нет.

Циклотимическая стадия депрессии сопровождается углублением, нарастанием подавленности, депрессивный аффект становится более отчетливо выраженным, более дифференцированным. Заметнее проявляются все компоненты «депрессивной триады». Это находит отражение и в субъективных ощущениях и переживаниях больных, сказывается на их внешнем виде и поведении. Многообразные субъективно ощущаемые проявления депрессии сводятся к тягостному самочувствию (телесный дискомфорт), ослаблению яркости эмоциональных реакций, более очевидному снижению побуждений, скованности движений. Голос больных становится менее звучным, приглушенным, теряет полную гамму обертонов, больные говорят тише, чем обычно, они не сразу подбирают нужное выражение в разговоре («заржавленность» мышления, по Ю.В. Каннабиху, 1914), что в известной мере затрудняет легкость и естественность общения. Субъективно многие из них отмечают «обеднение речи», людям творческого труда труднее становится писать, музыканты испытывают затруднения при игре на скрипке, фортепиано («руки не слушаются, как прежде», «подводит техника» и т.д.). Очевидными становятся главные симптомы депрессии: на передний план выступает сниженное настроение, которое ощущается как явная «тоска», появляется смутная тревога, еще больше мешает телесный дискомфорт, более заметным становится снижение побуждений. «Тоска» многими исследователями расценивается как явление депрессивной гиперестезии, которая имеет особый протопатический характер. Несмотря на имеющуюся «телесную проекцию тоски» (область груди, эпигастрия, т.е. «предкардиальная», «надчревная» тоска), подобные ощущения воспринимаются как тягостное психическое расстройство. Феномен «предсердечной тоски» (precordialeangst) был впервые описан и обозначен терминологически К. Флемингом (1844) при описанной им дистимии. С.С. Корсаков называл это расстройство «психической гипералгезией» (1901). Такие расстройства на стадии циклотимической депрессии все же еще нестойки и непродолжительны. Например, переживание «тоски» может появляться в течение дня в виде недолгих эпизодов от нескольких минут до получаса, реже — несколько дольше. У большинства больных развиваются сверхценные образования, которые полностью соответствуют основному гипотимическому аффекту — идеи стыда, чрезмерного переживания моральной ответственности за свои поступки, сниженная самооценка собственного «Я» с мыслями о своей малоценности, неприглядности, непригодности к работе, к семейной жизни, с принижением той роли, которую они играют в глазах окружающих. На этой стадии депрессии может развиваться избирательная фиксация на одном или нескольких аспектах переживаний больными своей измененности, несостоятельности. В жалобах таких пациентов можно отметить значимые для них проявления соматопсихической неполноценности. Сверхценные опасения и толкования здесь психологически понятны. На этой стадии развития депрессии, как это видно из описания, уже существуют все структурные компоненты, которые позволяют предвидеть сущность более глубоких и сложных депрессивных расстройств.