|
При дифференциально-диагностической оценке имеющихся у больного неспецифических феноменологических психопатологических проявлений невротического уровня важнейшее место занимает их динамическая оценка. Она позволяет выявить эпизодичность, фрагментарность отдельных симптомов или, напротив, их стабильность и тенденцию к усложнению. На этом основании можно делать заключение о характере развития патологического процесса. Итак, выявленный характер имеющихся у больного психопатологических расстройств, установленная или предполагаемая причинная зависимость и взаимосвязь с личностно-типологическими особенностями, психогенными, соматогенными, экзогенными и эндогенными факторами, анализ динамики развития заболевания — все это позволяет перейти к формулированию диагноза, выделению ведущего и второстепенных симптомокомплексов и определению причинно-следственных этиологически и патогенетически значимых для развития заболевания взаимоотношений. На этой основе можно делать заключения не только об основных характеристиках той или иной нозологической формы, но и о форме, варианте, типе течения, прогредиентности, частных клинических особенностях заболевания. Анализ диагностических расхождений при оценке пограничных состояний свидетельствует о том, что психический статус больных квалифицируется достаточно опытными врачами почти всегда одинаково. Различия касаются прежде всего понимания причин болезненного состояния. Исходя из этого, по-разному формулируются диагнозы сходно оцениваемых в «поперечном разрезе» состояний. Так, например, формулировка диагноза при наличии невротических расстройств (неврастенических, истерических, навязчивых состояний и др.) в случае выявления той или иной соматической патологии может обосновываться по-разному, в том числе «неврастения» у больного гипертонической, язвенной и другой болезнью, перенесшего инфаркт миокарда. Это же состояние может оцениваться и как инфаркт миокарда (гипертоническая, язвенная и другая болезнь) с неврозоподобными (неврастеническими) явлениями и др. Или диагноз «психопатия возбудимого круга у больного, перенесшего травму головного мозга», некоторыми врачами формулируется как «остаточные явления мозговой травмы с психопатоподобными расстройствами возбудимого круга». Такого рода неидентичные оценки одних и тех же болезненных состояний во врачебной практике наблюдаются достаточно часто. Методически четкое формулирование диагноза в разных областях медицины предполагает вынесение на первое место основного заболевания и оценку сопутствующих расстройств как второстепенных. С этих позиций, как свидетельствует клиническая практика, вероятно, наиболее методически правильно и рационально с точки зрения обоснования терапевтического плана оценивать и психопатологические феномены во всех указанных случаях. Формулировка диагноза имеет далеко не «академически» отвлеченное, а вполне конкретное значение и для обоснования терапевтических мероприятий, и для решения в ряде случаев серьезных медико-социальных вопросов. Видя в качестве основной патологии инфаркт миокарда или какое-либо другое соматическое заболевание, в структуре динамического развития которого обнаруживаются неврозоподобные (психопатоподобные) расстройства, основное терапевтическое влияние необходимо направлять на ведущий и определяющий терапевтический процесс. Невротические (психопатические) симптомы в этих случаях обычно носят подчиненный характер и редуцируются вслед за основными соматическими расстройствами. Это позволяет связывать их происхождение в первую очередь не с психогенией (в ряде случаев реакция на возникновение заболевания может носить для человека особо значимый характер и переходить в стабильное невротическое, но не неврозоподобное состояние), а с физиогенной астенизацией, травматическими, интоксикационными факторами, вегетативными дисфункциями и другими соматогенно (неврогенно) обусловленными неврозоподобными нарушениями. — 112 —
|