Клиника психопатий. Их статика, динамика, систематика

По‑видимому, в развитии описанной картины болезни главную роль играет закрепление тех навыков и форм самочувствия, которые оказываются полезными для бессознательного стремления больного уйти из сделавшейся для него чрезмерно тягостной после несчастного случая рабочей обстановки. Потребность во внимании, поддержке и награде за испытанное им потрясение заставляет его преувеличивать незначительные оставшиеся симптомы, а недоверие врачей еще более этому способствует.

Все описанные выше формы астенического развития представляют довольно благодарную почву для психотерапии. Подобные больные больше всего нуждаются, с одной стороны, в поддержке, а с другой – в руководстве. Соответственно этому задача чаще всего – чисто воспитательная. Она заключается в том, чтобы завоевать доверие больного и разъяснить ему несерьезность находимых им у себя симптомов и возможность путем надлежащего самовоспитания их устранения. Врач, однако, должен действовать на больного не только убеждением, но и авторитетом: есть случаи, где больше помогает решительность и строгость, чем уговор и выражение сочувствия. Сходство требующихся от врачей приемов с педагогическими послужило основанием к выделению особого отдела психотерапии, названного Кронфельдомпсихагогикой, – он обнимает совокупность приемов врачебного перевоспитания личности, проделавшей такое патологическое развитие.

Этот тип патологического развития мы предпочитаем называть астеническим, а не истерическим (ср. термин Кречмера – социальная истерия), как это делают другие (Молохов); этим термином мы подчеркиваем не только тип реагирования, но и дефектность, упадочность той почвы, того фона, на которых происходит дальнейшее изменение психики, а также и характер самого изменения. В ряде случаев этого рода установить разницу между патологическим развитием и реакцией не удается; однако наблюдаются несомненно прослеженные случаи, когда выше намеченная клиническая картина устанавливается надолго, на много лет, – говорить здесь о реакции было бы неправильно. Как мы уже говорили, этот тип развития в значительной мере ситуационный, но все же большинство случаев этого рода падает на психопатов шизоидного типа, астеников, эмотивно‑лабильных и истеричных.

В связи с астеническим развитием уместнее, чем где‑либо в ином контексте, поставить большой принципиальной важности вопрос, вопрос, думается нам, пока еще не решенный. Этот вопрос следующий. Может ли стойкое астеническое состояние, resp. астеническое развитие, наблюдаться у психопата, который до шокирующих воздействий принадлежит не к группе астеников в широком смысле этого слова? Может ли астенизироваться любая психопатическая личность, давая не временную, а стойкую слабость? Могут ли астенизирующие моменты быть настолько интенсивны и длительны, чтобы – если не навсегда, то, по крайней мере, на ряд лет – сломать даже сильного человека, resp. «стеничного» психопата, например, эпилептоида? Этот крупный вопрос, конечно, должен и может быть разрешен только в общем масштабе; здесь мы ограничимся только некоторыми принципиальными соображениями. Мы полагаем, что о таких крутых переломах в психике, о таких сдвигах, когда личность после действия шоков делается на долгий срок, на годы, не похожей на то, что было до этих шоков, – об этом можно говорить в следующих случаях, во‑первых, это может иметь место, когда травматизирующие моменты действуют на личность еще не сложившуюся; в этих случаях дело идет не об определенной личности, не об определенном темпераменте или характере, а о таком состоянии, о такой ступени развития личности (возраст может быть различным, обычно – это до 18–20 лет), когда отдельные ее компоненты, компоненты самые разнообразные, находятся еще в стадии оформления и не связаны друг с другом в одно целое; связи между этими компонентами настолько рыхлы, что сильный и длительный шок может резко изменить намеченную, готовящуюся психическую установку; личность, которая должна была бы быть «стеничной», оказывается хрупкой и слабой. Можно мыслить себе и противоположное: личность, которая должна была бы быть «астенической», при счастливом стечении обстоятельств, resp. умелом закаливании, оказывается в жизни сильной; эта последняя возможность упоминается нами ради принципиальной полноты, ибо здесь дело уже идет больше о педагогике, а не о медицине. Второй аналогичный случай представляется тогда, когда мы имеем дело со смешанными психопатиями, когда в жизни одного и того же индивидуума ясно выражены черты различных, подчас – по их клиническому облику – противоположных психопатий. В психике каждого человека есть зародыш всевозможных психопатических черт (jeder Mensch ist etwas manisch, melancholisch, hysterisch, paranoisch и т. д. – прекрасная формула Йельгерсма (Jelgersma) и не менее яркое положение Кречмера: ein asthenischer Stachel im stenischen Charakter);[14] чистые формы психопатий нечасты, об этом мы уже говорили. Однако не это мы имеем сейчас в виду, когда говорим о смешанных психопатиях; мы имеем в виду, если можно так выразиться, мозаичные формы психопатий. В громадном большинстве случаев психопатий несмотря на отсутствие чистоты типа можно все же выявить основную тенденцию этого типа, что и позволяет отнести тот или другой конкретный случай психопатии к известной клинической группе. В мозаичных формах такой определенной установки нет: есть физическая смесь, а не химическое соединение; есть мозаика, но нет рисунка; и здесь, как в юном возрасте, связи между отдельными частями непрочны: длительная и интенсивная травма нарушает эти связи, выявляется новая комбинация, новая психика, не похожая на старую. Можно ли говорить о такой мозаике психопата или нужно думать о длительной, если не постоянной, задержке развития – этот вопрос нам кажется непринципиальным и не имеющим существенного значения. Наконец, третий случай может мыслиться тогда, когда дело идет о действии травмы на уравновешенную, гармоническую «нормальную» личность; ведь можно думать, а так некоторые и думают, что травма может быть настолько длительна и интенсивна, что любая сила личности окажется недостаточной (чисто ситуационное развитие). Возможны ли такие случаи, мы не знаем; во всяком случае, они должны быть крайне редки, во‑первых, потому что эти «гармонические» натуры по большей части есть плод воображения, и, во‑вторых, потому что если бы они действительно существовали, то они должны были бы обладать достаточной жизненной эластичностью, чтобы с честью противостоять обычно действующим вредным влияниям.