Психиатрия

Общие принципы психотерапии в детском возрасте

Лечение невротических явлений у детей должно исходить из анализа причин и условий их развития. Поскольку развитию их и зафиксированию, раз они уже образовались, способствуют общая впечатлительность и неустойчивость, прежде всего нужно обратить внимание на общее физическое укрепление и устранение всех моментов, повышающих нервность ребенка. Что касается отдельных невротических расстройств, то нужно помнить, что это своего рода условные рефлексы и что для устранения их необходимо создание условий, при которых вообще наблюдается разрушение образовавшегося рефлекса. Так как условный рефлекс, не подкрепляемый повторными раздражениями того же характера, угасает через известное время сам собой, то необходимо отстранить от ребенка все те раздражения, которые были главной, вызывающей причиной или по крайней мере способствовали возникновению и зафиксированию болезненных расстройств. Если генез явлений выяснен с достаточной полнотой, направление причинной психотерапевтической работы обозначается само собой. Необходимые перестановки в жизни ребенка, имеющие целью устранить травматизирующие его моменты, следует производить по возможности незаметно для ребенка, чтобы не зафиксировать его внимание на нервном явлении и условиях его развития. Чрезвычайно важно покойное, ровное и в то же время методически настойчивое в смысле достижения определенной цели поведение окружающих. Проявление ими нервности, тревоги, преувеличенных сожалений и забот может только ухудшить положение. Поскольку невротические расстройства детей находятся чрезвычайно часто в прямой связи с нервностью родителей, являющейся источником ненормального отношения к детям, постольку психотерапию нужно начинать с близких, стремясь создать около ребенка более или менее уравновешенную и не травматизирующую его среду. При невозможности радикальных перемен в этом отношении необходимо удалить ребенка от родителей, по крайней мере от того из них, который действует наиболее вредно. Наиболее радикально этот вопрос может быть решен путем помещения ребенка в лечебное учреждение, детский дом, к другим родственникам или даже в чужую семью с подходящими условиями. Помня, с другой стороны, что условный рефлекс скорее угасает при воспитании на том же анализаторе новых рефлексов, следует, отвлекая внимание от травматизирующих переживаний, стремиться к развитию новых интересов в смысле занятий и целевых установок, к развитию прочных привязанностей к людям, общение с которыми для ребенка может быть только полезно, другими словами—здесь, как и вообще в психотерапии, необходимо стремиться к созданию прочных доминант с участием наиболее здоровых элементов в психике ребенка. Следует всячески предостерегать окружающих от различных ошибок в отношениях к нервным явлениям детей. Иногда неожиданно появившийся нервный симптом, например заикание, мутизм, судорожные подергивания, трактуется окружающими как шалость, требующая наказания. Между тем нет ничего вреднее в этом случае, как брань, угрозы и наказания, в особенности физические. Они в лучшем случае только зафиксируют внимание на болезненном расстройстве и ухудшат дело. Страх, на который в таких случаях рассчитывают, даже если данное расстройство таково, что до известной степени может поддаться волевым усилиям больного, действует как раз наоборот. Как известно, боязнь невротика, чтобы с ним не произошло того, что составляет предмет его мучения, например страх не произнести без заикания нужного слова, покраснеть, когда на него смотрят, как раз способствует тому, что все это с ним и случается. Другой неправильный подход, который часто допускается,—это тот, при котором невротическое расстройство ребенка поднимает его в собственных глазах, делает центром внимания. Особенно это бывает в семьях, где непомерно балуют ребенка, восторгаются его шалостями и капризами. При таких условиях невротическое расстройство ребенка легко может сделать его полным господином положения и создает такую ситуацию, от которой ему не легко отказаться. Легче всего уберечься от перечисленных ошибок, если держаться метода игнорирования, непридавания значения развивающемуся болезненному явлению, внушая всем своим поведением ребенку, что появившееся новое явление не таково, чтобы о нем стоило много говорить и что скоро оно пройдет. Например по отношению к ночным страхам, принимая все меры к удалению всех травматизирующих моментов и к созданию наиболее подходящих условий для устранения общей боязливости, следует с внешней стороны совершенно спокойно относиться к возможности их повторения, поступая и говоря с ребенком, как будто их никогда не было и никогда не будет. В момент самого появления таких страхов нужно, также сохраняя полное спокойствие, принимать меры к их ликвидации. Если такие меры сами по себе не приводят в короткий срок к желаемой цели и имеется опасность зафиксирования болезненных расстройств, показано активное и непосредственное воздействие на психику маленького пациента. В некоторых случаях полезен метод быстрых и решительных внушений в тоне приказания, так сказать, внезапного захватывания врасплох (Ьberraschungsmethode). Этот метод с успехом применяется иногда при психотерапевтических воздействиях и на взрослых, но у детей он может быть особенно полезен, принимая во внимание особенности их психологии. Большое значение при этом имеет элемент внезапности и решительности. Ребенка, например с остро возникшими явлениями мутизма, врач повелительным тоном призывает к себе, требует открыть рот, затем сказать «а, б», какое-нибудь слово и объявляет, что он совершенно здоров, излечен, будет говорить все как следует. Иногда в таких случаях с пользой прибегают к помощи электричества, например фарадизации. Показаны и внушения в состоянии бодрствования или в гипнозе. Собственно рациональная психотерапия, лечение разъяснением и убеждением, при котором врач апеллирует к сознанию и интеллекту пациента, в детском возрасте едва ли может быть особенно подходящей. Ребенок с его внушаемостью и наклонностью к конкретному мышлению более способен идти на психотерапию не тогда, когда она стремится развить диалектические способности рассуждениями, а когда старается поразить ребенка какими-нибудь понятными ему примерами и образцами. Конечно работа этого рода должна быть отнесена к области рациональной психотерапии, но она носит все же особенный характер, так как главным фактором в ней нужно считать внушение, воздействие на воображение и чувство. Это в частности является ярким доказательством того, что элементы внушения, а не логические рассуждения—главное и в так называемой рациональной психотерапии. Что, касается психоанализа, то, ставя его очень высоко как метод, чрезвычайно важный для понимания генеза невротических расстройств, основы которых, как справедливо указывает Фрейд, закладываются в детстве, мы считаем необходимой крайнюю осторожность в применении его с лечебною целью у детей. Выяснение комплексов может быть не только безразличным, но даже и опасным в смысле зафиксирования болезненных явлений. Оно может принести пользу только в самых исключительных случаях и при очень большой компетенции применяющего его врача не только в психоанализе как таковом, но и в психотерапии и психиатрии вообще.