Психиатрия

Общее ограничение подвижности глазных яблок, в особенности неспособность отводить их в стороны, может быть не органическим симптомом, а зависеть от психических причин, как то имеет место иногда при истерических расстройствах травматическом неврозе, а также при состояниях ступора. Часто приходится констатировать дрожание верхнего века, которое по своей форме и сущности но всегда одинаково. Очень часто оно вместе с дрожанием рук, общим тремором является невротическим расстройством. При параличе помешанных также нередко дрожание века; представляя с внешней стороны более или менее сходную картину, оно не стоит в какой-нибудь зависимости от эмоциональных переживаний. Более грубый характер дрожание век носит при эпидемическом энцефалите. Нечто подобное иногда наблюдается при шизофрении; в этом случае имеет место не дрожание, а как бы судорожное хлопанье веками. Очень богата симптомами поражения глазодвигательных нервов картина эпидемического энцефалита. К ним помимо дрожания век относится прежде всего нистагм; он по своей форме такой же, как при рассеянном склерозе. При оценке его как диагностического признака нужно учесть, что в слабо выраженной форме (так называемые нистагмоидные явления) он представляет нередкое явление и в случаях, не относящихся прямо к патологии. Далее при энцефалите встречается отсутствия мигания, а также так называемый паралич взора—расстройство способности фиксировать какой-нибудь предмет только соответствующими движениями глаз, без поворота головы и всего туловища. Большое внимание приходится уделять состоянию зрачков и радужной оболочки. Что касается последней, то помимо неодинаковой окраски и различных аномалий пигментации как врожденных особенностей, следует упомянуть о зеленоватом окрашивании радужки в виде круговой полосы при вильсоновской болезни. Аномалии могут касаться формы зрачка, которая иногда бывает не круглой, а овальной или щелевидной, а также положения зрачка; оно может быть эксцентрично. Нужно помнить также о возможности врожденного дефекта части радужной оболочки — колобомы, которая в отличие от искусственной колобомы, образующейся в результате операции иридектомии, захватывает только внутреннюю, ближайшую к зрачку часть радужки и не доходит до наружного края.

Особенной тщательности требует исследование зрачков. В норме они должны быть средней величины, правильной круглой формы, совершенно одинаковы на обеих сторонах и живо реагировать как на свет, так на аккомодацию и конвергенцию. Для более точного выяснения состояния реакций именно на свет и для того, чтобы исключить влияние аккомодации, самое исследование лучше всего производить таким образом: предлагают пациенту смотреть прямо перед собой, затемняют рукой источник освещения, находящийся сбоку, и подвергают глаз по очереди то освещению то затемнению. Для того чтобы результаты исследования были вполне надежны, необходимо достаточно сильное освещение; рассеянного дневного света для этой цели обычно недостаточно, и лучше ставить пациента около окна или пользоваться электрической лампой. Для более точных результатов исследование состояния зрачков и их реакции целесообразно производить в темной комнате, пользуясь хорошей электрической лампой и лупой. Очень частое изменение со стороны зрачков, — их неодинаковая величина, неравномерность. Если эта анизокория не соединяется с ослаблением световой реакции, то ей нельзя придавать большого значения. Она может зависеть от самых разнообразных причин, влияющих на иннервацию. Расширение зрачка, с одной стороны, может быть обусловлено раздражением симпатического нерва, причем источники этого раздражения не всегда одинаковы; они могут например заключаться в туберкулезе верхушки легкого или в аналогичных изменениях желез на шее. Неравномерность зрачков— нередкое явление у лиц, перенесших сифилис и не обнаруживающих вообще признаков специального поражения нервной системы. Чаще всего все-таки неравномерность зрачков наблюдается при органических поражениях мозга, где она обыкновенно комбинируется с расстройствами световой реакции. В этих случаях на нее нужно смотреть как на симптом не раздражения симпатического нерва, а паралича n. oculomotorii,—именно той его части, которой иннервируется m. sphincter pupillae. Место поражения чаще приходится искать в ядрах, хотя могут быть поражены и идущие от них нервные веточки. Так как ядра глазодвигательного нерва расположены на известном расстоянии друг от друга и та часть из них, которая иннервирует m. sphincter pupillae, вынесена довольно далеко вперед, то нередко бывает, что n. oculomotorius поражается не весь целиком, а в отдельных частях, и в частности зрачковые расстройства могут быть совершенно изолированным явлением. Самым серьезным из них нужно считать полное отсутствие световой реакции при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию—симптом Аргиль—Робертсона. Отсутствие световой реакции может быть вызвано поражением на всем протяжении рефлекторной дуги, приводящей части зрительного нерва или соответствующих волокон глазодвигательного нерва. Чаще всего конкретная причина отсутствия световой реакции заключается в изменениях, связанных с сифилисом, будет ли то сифилис мозга как таковой или, что бывает особенно часто, прогрессивный паралич и сухотка спинного мозга. Отсутствие световой реакции можно наблюдать также при опухолях мозга, в особенности при наличности атрофии зрительного нерва, а также при мозговом артериосклерозе; в этой случае чаще, чем в других, реакция страдает не только на свет, но и на аккомодацию и конвергенцию. Кроме полного отсутствия световой реакции может констатироваться только ослабление ее в форме уменьшения экскурсии края зрачка или в смысле вялости, медленности самого сокращения. Содружественная реакция другого, не освещаемого глаза при прогрессирующих процессах; например прогрессивном параличе помешанных, исчезает раньше, чем прямая реакция на свет. Вместе с отсутствием световой реакции и неравномерностью зрачков нередко наблюдается неправильная их форма. Нужно впрочем заметить, что это изменение может быть последствием каких-нибудь воспалительных явлений, оставивших после себя синехии. Изредка, именно в том случае, когда исследование световой реакции производится при закрывании и открывании глаз самим пациентом, при открывании глаз и следовательно освещении их наблюдается не сужение зрачков, а расширение их. Эта так называемая парадоксальная реакция объясняется содружественным движением m. dilataioris pupillae. Во многих случаях наблюдаются более тонкие изменения со стороны зрачков, зависящие как от соответствующих органических изменений, так и от психических моментов. При пропускании легкого гальванического тока в норме, как и при раздражении светом, получается сужение зрачка. Как показал Бумке, этот рефлекс отсутствует в громадном большинстве случаев прогрессивного паралича помешанных: при этой болезни обычно не бывает также и расширения зрачков на болевые раздражения. Может отсутствовать также расширение зрачка на психическое раздражение, напряжение внимания, напряженную интеллектуальную работу, например выполнение счета. Бумке установил, что такое расширение отсутствует в 60 % случаев шизофрении (симптом Бумке). Как отражение психических волнений, может наблюдаться так называемое беспокойство зрачков (Pupillenunruhe)—незначительные, большей частью устанавливаемые только при помощи лупы колебания края зрачка. В случаях сильно выраженного психического угнетения и двигательной заторможенности может наблюдаться ясно видная и без лупы попеременная игра сужения и расширения зрачков (гиппус).