|
В больнице Род-Айленда процветала агрессивная культура. В отличие от Alcoa, где тщательно разработанные ключевые привычки, направленные на безопасность работников, приносили все более и более успешные плоды, в Род-Айлендской больнице привычки зарождались в спешке, среди медсестер, которые пытались компенсировать высокомерие и заносчивость врачей. В этой больнице никто не занимался тщательным планированием повседневных процедур. Поэтому привычные действия появлялись случайно и волнообразно распространялись по всему учреждению, до тех пор пока не возникали опасные шаблоны. Такое может случиться в любой организации, где нет осознанного формирования привычек. Правильные ключевые привычки могут дать поразительные результаты, тогда как неверные могут привести к катастрофе. В конце концов привычки больницы Род-Айленда привели к катастрофе и ужасным ошибкам. • • •Увидев снимки мозга 86-летнего мужчины с субдуральной гематомой, врачи приемного отделения неотложной помощи немедленно вызвали дежурного нейрохирурга. Он делал операцию на позвоночнике, однако, получив вызов, отошел от операционного стола и стал рассматривать снимки мозга пожилого больного. Хирург отправил своего ассистента — младшую медсестру — в приемную неотложной помощи подписать у жены больного согласие на хирургическую операцию. После этого хирург закончил операцию на позвоночнике, а через полчаса в ту же операционную привезли пожилого мужчину. Забегали медсестры. Старика в бессознательном состоянии положили на стол. Сестра взяла подписанное согласие и его медкарту. «Доктор, — сказала она, глядя в карту. — В согласии не указано местоположение гематомы». Сестра пробежала глазами текст. Нигде не было написано[35], какую сторону головы нужно оперировать. При хирургических операциях в больницах всегда опираются на документы. До начала любой операции пациент или члены его семьи должны подписать документ, что согласны на все процедуры и ознакомлены с подробностями. В условиях хаоса, когда между приемной неотложной помощи и палатой для выздоравливающих больной побывает в руках дюжины врачей, документы о согласии являются инструкцией, с помощью которой можно отследить ход лечения. Никто не может поступить на операцию без подписанной и подробной формы согласия. «Я видел снимки, — ответил хирург. — Это в правой доле. Если не прооперируем прямо сейчас, он умрет». «Может быть, лучше еще раз глянуть на снимки?» — спросила медсестра, направляясь к компьютеру. В целях безопасности больничные компьютеры выключались через пятнадцать минут в режиме простоя. Чтобы войти в систему и вывести на экран снимки мозга пациента, сестре потребовалось бы как минимум минута. — 108 —
|