Предисловие
Менцос Ставрос
М50 Психодинамические модели в психиатрии / Пер. с нем. Э.Л. Гушанского. — М.: Алетейа, 2001. — 176 с. — (Гуманистическая психиатрия). ISBN 5-89321-067-0
В современной психиатрии, несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи, по-прежнему преобладает ориентация на соматические (биологические) аспекты забо­леваний и строго описательный подход. При этом важней­шим вопросам психодинамических взаимосвязей уделяется крайне мало внимания.
Ставрос Менцос, опираясь на богатый клинический и терапевтический опыт, высказывает свои представления о природе и динамике психических расстройств, основанные на психодинамическом подходе. Во многом эти представле­ния расходятся с официальной психиатрической доктриной. Эта книга является прекрасным и убедительным примером того, насколько психодинамическое мышление способно обо­гатить наше понимание психотических и других психических расстройств.
I la сегодняшний день преобладание односторонне ориен­тированной на соматические (биологические) аспекты и строго описательной психиатрии привело к утрате инте-pi-ca к психодинамическим взаимосвязям, которые изуча­лись и США и не оказали влияния на немецкоговорящие страны, где исследования и размышления на эту тему ог­раничивались лишь узким кругом психиатров. Мой опыт свидетельствует, что в действительности интерес к этим проблемам велик. Мои лекции по психодинамике психи­атрических пациентов, прочитанные в большинстве горо­дов ФРГ и в Швеции, сопровождались большим наплы-1юм коллег, преимущественно молодых, а также предста-пителей «среднего поколения», что вызывало оживленную и заинтересованную дискуссию. Создается впечатление, что в современных психиатрические клиниках, где осуществ­ляется учебный процесс, интерес к психодинамике весь­ма ограничен, а официальные публикации, в отличие от американских, носят односторонний характер. В то же время
ISBN 3-525-45727-8
УДК 159.972:159.964.28 ББК 88.4
© Vandenhoeck & Ruprecht,
Stavros Mentzos: Phychodynamische Modelle in der Psychiatrie, Gottingen, 4. Auflage 1996 © Перевод. Гушанский Э.Л., 1999 ©Издательство «Алетейа», 2001
ISBN 5-89321-067-0
средний и «низший» уровень университетских и других клиник при отсутствии квалифицированных кадров испы­тывает подлинную жажду новых знаний и нового опыта в области психоаналитически ориентированной диагности­ки и терапии.
Все это послужило основанием для того, чтобы систе­матизировать мой клинический и терапевтический опыт, представив его в форме теоретических рассуждений и пси­ходинамических моделей, изложенных в моих докладах. Я надеюсь, что это станет шагом навстречу интересам чита­телей, которые, несмотря на бесспорные успехи биологи­ческой психиатрии на протяжении последних 30 лет, не могут получить у нее удовлетворительные ответы на свои вопросы. Я считаю, что психодинамическое мышление существенно обогащает наше понимание психотических и других психиатрических пациентов.
Мои представления о психических расстройствах, по многим позициям отличающиеся от официальной психи­атрической доктрины, к счастью, не звучат гласом вопи­ющего в пустыне. Они составляют часть комплекса усилий других авторов, заинтересованных в психодинамическом учении, с чьими концепциями и планами у меня много точек соприкосновения и чьи цели находятся в одном русле с моими представлениями.
Примером тому может служить «аффективно-логичес­кая» модель Чомпи и ее использование при шизофрении в комплексе с биологическими, психосоциальными и пси­ходинамическими данными. Так, в виде единичного ком­понента эта модель имеет сходство с моей теоретической конструкцией. Например, нельзя отрицать родство «состо­яния равновесия» по Чомпи и сформулированного нами понятия «различной степени регресса, основанного на различных уровнях организации защиты», В своем изложе­нии я, дабы не усложнять текст, не всегда объясняю тако­го рода взаимосвязи. Но в единичных случаях я привожу такие сопоставления для лучшего понимания определен­ных представлений.
В основе этой книги лежит желание осмыслить и по­пять пациентов исходя из возможностей моего опыта. Я благодарю всех сотрудников отдела психотерапии и пси­хосоматики университетской клиники Франкфурта-на-Майпе, оживленные дискуссии с которыми по поводу важных проблем корректировали мои суждения и давали П01ЮД для их развития.
Наконец, я выражаю глубокую благодарность доктору медицины госпоже Эвемари Сибеке-Гис как за ценные rruiiiuгшчсские указания, так и за примечания, разъяс­няющие неясные формулировки и существенно улучшив­шие текст.
Ставрос Менцос
Введение
Будучи молодым врачом стационара, каждое утро я наве­дывался в закрытое отделение, чтобы перед обходом уви­деть поступивших (по обыкновению ночью) пациентов. Однажды вышло так, что я один вошел в комнату, где находилась поступившая ночью пациентка в остром пси­хотическом состоянии с беспокойством. Это была моя пер­вая встреча с душевнобольными. Пациентка — как выяс­нилось позже, простая работница с несложной психичес­кой организацией — находилась в своей постели, была возбуждена, речь ее была бессвязной. Увидев меня, она стала громко звать медицинскую сестру, которая вскоре пришла. Пациентка сказала медсестре, что доктор (то есть я) сошел с ума и нуждается в срочной помощи. Хотя мои познания в области психиатрии были ограничены теоре­тическим обучением, я не мог объяснить абсурдное ут­верждение пациентки ничем, кроме отчаянной попытки перевести свой внутренний страх и испытываемый разлад вовне, проецируя его на доктора, чтобы, по возможное-
ти, добиться облегчения своего состояния. Это был пер­вый случай, когда я начал мыслить «психодинамически». Этот способ мышления был, в сущности, скорее внезап­ным и интуитивным, нежели эмпирико-научным. Я не­посредственно воспринял это «смещение» на врача в ут­верждении пациентки, находившейся в состоянии психо­моторного возбуждения и спутанности.
Предположение о проекции как разгрузочном защит­ном механизме было чисто гипотетическим. Однако с по­мощью этой конструкции я смог придать смысл и квали­фицировать наблюдаемые феномены, а также применять к ним другие психиатрические категории и модели (кото­рые, впрочем, не являются строго эмпирико-научными). Понимание именно такого искажения или смещения ре­альности («сумасшествия») связано с тем, что реальность у психотических пациентов не имеет соответствующего внешнего выражения и отражается лишь в форме случай­ных проявлений, как, например, результат расстройств восприятия и связанных с ним искажений в оценке ре­альности. Именно поэтому нельзя ответить на вопрос, по­чему наша пациентка именно в этой, а не в какой-либо другой избранной ею форме искажает реальность. То, что это искажение в каждый момент выражается по-разному, свидетельствует о нарушении восприятия самой себя и противопоставленного ей окружения. «Смещение» или «ис­кажение» является драматическим способом выражения противостояния такому восприятию и потребности в по­мощи.
Само собой разумеется, что это «случайное» смеще­ние реальности в данный момент носит преходящий ха­рактер. Однако содержание драматических высказываний пациентки настолько специфично, что случайность его появления маловероятна. Можно представить себе не одну сотню таких «случайных» высказываний, вероятность воз­никновения которых может быть просчитана с математи­ческой точностью. Все это убедительно склоняет к приня­тию психодинамической гипотезы: пациентка проецирует
свою беспомощность и свой психотический страх на врача с целью уменьшения внутреннего напряжения (разгруз­ки). Другие случаи, подобные приведенному, столь воз­можны и вероятны, что такого рода понимание приводит к терапевтическим выводам. В соответствующих главах этой кппш у пас будет возможность рассмотреть и обсудить конкретные примеры.
Вначале мы не будем приводить конкретных доказа-lenLCTit, по назовем психодинамические модели в их пер­вом приближении. Общим и неизменным для принятой ninoie ii.i является предположение о том, что множество наблюдаемых психотических (и непсихотических) психи­ческих расстройств не являются прямым следствием фак­тического или гипотетического биологического дефекта, повреждения, психологической травмы, несостоятель­ности или внутрипсихического конфликта, но есть ре­зультирующие внутрипсихического конфликта и его раз­решения в форме реакции — часто очень сложной, опи­рающейся на комплексную систему защиты и компенса­торных процессов. Здесь речь идет не столько о генезисе, включая сомато- и психогенез, сколько, скорее, о комп­лексной внутрипсихической динамике, в основе которой нежит взаимодействие, с одной стороны, первичных рас­стройств, повреждений и нагрузок, а с другой стороны — механизмов преодоления, защиты и компенсации. К это­му следует добавить, что значительную, если не основ­ную часть наблюдаемой клинической картины составля­ют осознанные врачом и переживаемые больными болез­ненные проявления. Это предположение согласуется с общей (соматической) медицинской констатацией того, что часто так называемые «полезные» и биологически це­лесообразные реакции организма (например, аллергия) могут привести к неблагоприятным последствиям и даже к смерти.
Такого рода рассуждения приводят к пересмотру (или, но крайней мере, к корректировке) общепринятых пси­хиатрических теорий и психиатрической практики. Делает
ли невозможным коммуникативный и информационный обмен клиническая картина тяжелой кататонии с регрес­сом поведения и стереотипными движениями в течение целого дня? Или данную клиническую картину следует рассматривать как реакцию (крайне примитивную), как способ приспособления с переходом на регрессивный уро­вень организации поведения? Следующий пример застав­ляет предположить, что «расстройство» представляет со­бой не только выпадение, не только первичную неспо­собность к общению с окружением, но в значительной степени служит цели защиты и должно пониматься как модифицированный защитный процесс.
Молодой 22-летний мужчина в течение трех дней на­ходился в тяжелом кататоническом состоянии. Он лежал в постели в неудобном положении с приподнятой голо­вой, постоянно ритмично облизывал край постели и так же монотонно повторял: «Мой отец, мой отец, мой отец». Его язык от постоянного лизания стал сухим и потрес­кался, шейная мускулатура была напряжена. Пациент был недоступен для словесного общения и вообще не отвечал на вопросы. На четвертый день был обход заведующего отделением. Я, будучи врачом стационара, стоял около пациента. Подойдя к больному, зав. отделением задумал­ся и не сказал ни слова — такое впечатление произвела на него тяжесть клинической картины. Он молча напра­вился к двери и, отойдя от пациента метра на три, тихо сказал мне: «Пусть-ка психоаналитик применит психо­аналитическую гипотезу для объяснения этого „мой отец, мой отец"!» Зав. отделением не скрывал своего отрица­тельного отношения к психодинамике, и его замечание, разумеется, носило иронический характер.
Спустя 10 минут после визита зав. отделением я вер­нулся к пациенту и был поражен: он, хотя и продолжал находиться в неудобной позе и облизывать край постели своим сухим, потрескавшимся языком, теперь уже по­вторял: «Мой психоаналитик, мой психоаналитик...»
Я уже знаю, что некоторые опытные коллеги-психи­атры могут спросить меня, что же удивительного я нашел
I! этом наблюдении. Эхолалия (подобное эху повторение пациентами высказанных другими слов и выражений) от­носится к клинической картине кататонии. Несмотря на >то, меня поразило то обстоятельство, что этот пациент, находящийся в состоянии поведенческого регресса, от-I-,микпулся на слово, сказанное очень тихо на большом расстоянии от него, и в особенности то, что это слово он воспринял от «отеческой фигуры» зав. отделением, не реа-| ирум на значительно более громко высказанные предло­жения и рекомендации, которые исходили от меня или уха ж 11 на Ю11 ic i о персонала.
Когда я рассказал о продолжении этой истории Гансу Бюргеру-Принцу (это он заведовал отделением), он заду-м.шея и заметил: «Быть может, этот пациент с кататонией совсем иной, чем мы о нем думали».
Впоследствии Бюргер-Принц за несколько дней до своего дня рождения получил от одного пациента, о ко­тором он помнил смутно, вероятно из-за кратковремен­ности возникавших у того кататонических эпизодов, по­здравительную открытку. Пациент писал ему: «Ваш „тяже­лый пациент-кататоник" шлет Вам сердечные поздравле­ния с днем рождения».
Ориентированному на эмпиризм читателю, который критически относится к такой анекдотической аргумента-ции и предпочитает ей статистически подтвержденные факты, я могу возразить следующее: психодинамические предположения, которые в своей детализации преследу­ют цель объяснения единичного случая, могут не подда­ваться такой грубой проверке, какой является статистика (здесь уместно говорить о таком вспомогательном поня­тии, как «статистика единичности»), недостаточно гиб­кой в применении к психодинамическим гипотезам. Еще и 1967 г. я провел исследования около 300 острых психоти­ческих пациентов с описанием примерно 1000 психопато­логических клинических картин поперечного среза болез­ни (во время острых эпизодов), систематизировал их и показал, что диффузный психотический страх в больший-
стве своем носит преходящий характер и переходит в со­стояние, которое определяется бредовыми идеями или даже развитием бредовой системы. Эти результаты подтвержда­ются отдельными ежедневными наблюдениями, базирую­щимися на психодинамических гипотезах, и свидетель­ствуют о том, что бредообразование (как вообще проек­тивный защитный механизм) является защитой от ужас­ного страха, связанного с психотической дезинтеграцией и утратой контроля. Такой защитный механизм в форме бредообразования мобилизует механизм контроля над на­носимым болезнью ущербом.
С другой стороны, мы можем возразить и критически настроенным опытным коллегам-психиатрам, которые, ориентируясь на собственное понимание течения болез­ни, высказывают свою точку зрения о разделении между первичными и вторичными симптомами психоза. Первич­ные элементарные базовые расстройства есть прямое след­ствие повреждений, недостаточности, выпадения. Все ос­тальное суть реакции компенсации, более или менее удач­ные попытки приспособления. Такие реакции, разумеет­ся, имеют соответствующую окраску и образность в зависимости от культуральной основы, индивидуальных склонностей и общественного положения. Негативные (ос­нованные на выпадении) и позитивные (возникающие как реакция психики) симптомы описаны Генри Эйем.
Мой ответ: прежде всего, следует на основании свое­го опыта установить различие между первичным расстрой­ством и последующей, связанной с ним, реакцией ком­пенсации в ее дифференцированной форме — так, как это предлагает делать Генри Эй, позицию которого я го­рячо приветствую, считая ее движением от чисто описа­тельной к психодинамически ориентированной психиат­рии. Разумеется, такое развитие психодинамических пред­ставлений в последние годы может быть расценено как регрессивная реакция на американскую абсолютизацию систематизированного описания в рамках классификации психических расстройств DSM (при определенных срав-
нительных успехах такого рода исследований). Способ пси­хиатрического мышления, основанный не только на пси­хологии сознания, но также учитывающий подсознатель­ные процессы и динамические взаимосвязи, следует рас­ценивать как ultima ratio в пользу гипотезы, предполагаю­щей переход от рассуждений о первичном дефекте или дефиците («negativ» по Генри Эйю) к оценке данного со­стояния как «работы по защите „я"». Все это описано бо­лее обстоятельно в главе, посвященной спорным пунктам понятий защиты и дефекта. В связи с этим мы ставим во­прос о том, что постулирование первичного дефекта или дефицита является менее осмысленным и продуктивным, чем положение о первичном неразрешенном конфликте. Я постараюсь показать, какую пользу может оказать такое воззрение, на примерах из нашего психотерапевтическо­го опыта.
Мои интенсивные занятия психодинамикой (и в част­ности, психогенезом) так называемых эндогенных психо­зов могут быть неверно расценены как недопустимая не­дооценка и пренебрежение большими успехами «биоло­гической» психиатрии последних 20 лет. Эти успехи и их значение неоспоримы. Напротив, я исхожу из того, что интеграция результатов этих успешных исследований и моих воззрений возможна также и в области психодина­мики и психогенетики. Результаты изучения близнецов и приемных детей, исследования нейротрансмиттеров и их значение для понимания функций головного мозга (во взаимосвязи с успехами психофармакологии) и, наконец, накопленные за последние годы результаты нейропатоло-гических исследований (атрофия лобных долей, исследо­вания гиппокампа, расширение желудочков мозга) совмес­тимы с нашими наблюдениями в период длительной ана­литически ориентированной психотерапии, рассматрива­ющей микродинамику психотического процесса в связи с психогенетическими аспектами семейных взаимоотноше­ний и другими моментами, касающимися каждого отдель­ного пациента.
Какие же подходы предполагаются во взаимодействии и связи между соматическими и психосоциальными фак­торами?
а) Осмысливание результатов изучения семейных вза­имоотношений и, в еще большей степени, результатов изучения приемных детей, важности средовых факторов и врожденной ранимости, а также «антипсихотического» действия определенных внешних воздействий склоняют нас к мысли, что «эндогенные психозы» можно рассматривать так же, как психогенные заболевания. Против такой точ­ки зрения свидетельствуют, однако, упомянутые выше однозначные данные биологической психиатрии, получен­ные на протяжении последних 20-30 лет, определившие при этих заболеваниях не только функциональные биохи­мические, но даже патологоанатомические изменения.
б) Быть может, однако, речь идет не только о психо­генных, но и о психосоматических заболеваниях? Ведь можно предположить, что синаптические и нейротранс-миттерные расстройства — это вторичный результат со­вместного действия неблагоприятных психосоциальных факторов, предъявляющих чрезмерные требования к лич­ности, в форме хронического стресса и, в конечном ито­ге, нарушения нейрональных структур? Об этом свиде­тельствуют также результаты близнецовых исследований и изучения приемных детей, посвященных действию врож­денных, генетических факторов.
в) Может быть, как это уже допускает традиционная психиатрия в отношении соматопсихических заболеваний, первичная дефицитарная структура является определяю­щим, центральным причинным фактором, тогда как все другие проявления болезни — результат вторичной пере­работки этого дефицита психофизическим организмом? Против такого однозначного суждения свидетельствуют упомянутые результаты изучения приемных детей и ин­тенсивный микроанализ единичных случаев.
г) Мне кажется, что понятия общей, психоаналити­чески ориентированной психосоматики последних деся-
тилетий о соматопсихически-психосоматических заболе­ваниях применимы не только к тяжелым психосоматозам (язва двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, брон­хиальная астма), но также могут служить подходящей ин-тегративной моделью для так называемых эндогенных пси­хозов. На этом основана следующая фундаментальная ра­бочая гипотеза.
Определенные вначале как конституциональные (ве­роятно, приобретенные или генетические) относительно незначительные расстройства (ограниченный дефект или дефицит) приводят — в условиях определенной среды, определенных психосоциальных факторов и, особенно, при определенным образом нарушенных связях с человеком, в отношении которого имеется первичная зависимость, — к развитию такой психической и личностной структуры, в которой из-за ее ригидности возникает внутрипсихичес-кий конфликт и напряженность. Эти состояния, со своей стороны, как процесс, длящийся на протяжении всей жиз­ни, приводят к вторичным дополнительным расстройствам и повреждениям. Например, конституциональная предрас­положенность к гиперсекреции слизистой оболочки же­лудка приводит к выраженному чувству голода и постоян­ной повышенной требовательности к питанию у грудного ребенка. При соответствующей психической структуре у матери, недостаточно подготовленной к такой ситуации, возникает определенная противореакция, которая отра­жается не только на процессе грудного вскармливания ребенка, но также (путем генерализации возникшего типа взаимодействия между матерью и ребенком) и на общем развитии ребенка с учетом пассивного, без чувства вины, и активного приема пищи, то есть взаимодействия между пассивностью и активностью. Этот процесс способствует возникновению определенной структуры характера (напри­мер, сильно выраженная зависимость от трудовых отно­шений при постоянно вытесняемом пассивном желании зависимости). В свою очередь, такая структура может при­вести к хронической гиперсекреции и повышению кис-
лотности в совокупности с аффектом: неизжитое желание безопасности, потребность в кормлении и т. д. в конечном итоге соматизируются, то есть обретают закономерность соответствующих психофизиологических реакций. Эти по­следние приводят к психосоматическим последствиям, ко­торые вначале называются соматопсихическими и, как по­казывает приведенный выше пример, выражены незначи­тельно. Но... малая причина — большие последствия.
Такая модель соматопсихически-психосоматических заболеваний может быть применена к так называемым эн­догенным психозам, так как в ней интегрируются кажу­щиеся противоречия между биологической психиатрией и психоаналитически ориентированной психогенетикой и психодинамикой. Пожалуй, не случайно в больших руко­водствах по специальной психосоматике имеются соответ­ствующие главы, касающиеся единичных соматических систем (кровообращение, урогенитальная сфера, дыхатель­ная система) и кожных заболеваний. В большинстве из них, однако, отсутствуют специальные главы, касающиеся пси­хосоматических заболеваний центральной нервной систе­мы. Этот странный пробел, очевидно, связан с тем обстоя­тельством, что «психосоматозы» центральной нервной си­стемы так сложны и так важны, что ими занимается осо­бая традиционная и сильно институализированная наука под названием «психиатрия» с ее диагностикой и тера­пией. То, что мы тщетно ищем в руководствах по психо­соматике, находится в психиатрических учебниках. Разу­меется, в них отсутствует концептуализация соматопси-хически-психосоматической модели, которая до настоя­щего времени представляется весьма сложной, и в боль­шинстве случаев преобладает описательный способ изло­жения.
Короткое резюме: так называемые эндогенные психо­зы предположительно не являются только соматически­ми, психогенными или просто психосоматическими, но должны называться соматопсихически-психосоматически-ми заболеваниями.
Для психоаналитиков, которые интересуются пробле­матикой эндогенных психозов, большинство психозов рав­нозначны шизофрении, а под психотическим подразуме­вается шизофренное. Аффективные психозы, так называ­емые эндогенные депрессии, маниакально-депрессивные и шизоаффективные психозы психоаналитиками, как го­ворится, «кладутся под стол». Такая недопустимая одно­сторонность, по моему глубокому убеждению, требует исправления. Аффективная патология нуждается в приме­нении психоаналитически ориентированного динамичес­кого анализа как в ее понимании, так и в соответствую­щем лечении. В связи с этим четвертая глава этой книги посвящается психодинамике аффективных психозов.
В этой книге речь идет не только о психозах, но также о других, относительно тяжелых психических расстрой­ствах, относящихся к компетенции как стационарной, так и амбулаторной психиатрии. Если психодинамическое мышление с соответствующими положениями и вывода­ми применимо в области психозов, то, само собой разу­меется, оно может быть использовано не только для не­вротических, но и для других непсихотических психичес­ких нарушений, и не только для пограничных случаев в узком смысле слова (Кернберг), но и для большей части психосоматических расстройств и той патологии, которая в описательной психиатрии относится к сборному поня­тию личностных расстройств.
Описание типологии и категоризация этой обширной области между «чистыми» психоневрозами и психозами встречается с невероятными трудностями. Можно предпо­ложить, что психодинамика должна быть применена и в этой промежуточной области психиатрии. В действитель­ности, однако, такое применение имеет некоторые огра­ничения. Я хочу в специальной главе показать, что в осно­ве психодинамических моделей лежит, по крайней мере, трехмерная диагностика, достаточно гибкая и, вместе с тем, точная, которая может быть использована в каждом конкретном случае, одновременно демонстрируя взаимо­связи между этими тремя измерениями.
Под тремя измерениями подразумеваются конфлик­ты, способ их переработки и, наконец, соответствующая данная структура «я» (самость). Последнее измерение дает возможность при этих расстройствах (а не только при пси­хозах) осмысленно интегрировать в рамках трехмерных взаимосвязей и биологические факторы. Такая трехмер­ная модель, которую я описал в 1981 г. в монографии о невротической переработке конфликтов, была предложе­на для типичных состояний, которые определяются жест­кими рамками «неврозов» (в действительности это не так), и вполне применима для более тяжелых, не только не­вротических, но и других непсихотических психических расстройств. Наконец, эта модель является источником ин­формации для родственников больных, которые учатся находить в смене различных симптомов и синдромов при­знаки защиты личности и понимать эти состояния, что способствует установлению стабильности в их взаимоот­ношениях с больными.
Отдельный человек с его так называемыми «расстрой­ствами» не может быть втиснут в «диагностический ящик». В разные периоды своей жизни и на разных сменяющих друг друга уровнях он может применять различные меха­низмы защиты и компенсации, которые могут быть с со­ответствующей гибкостью использованы в терапевтичес­ких целях согласно нашим предложениям.
В последней главе, посвященной связям между внут-рипсихическим и институциональным принуждением, мы предпринимаем попытку применить психодинамические рассуждения в анализе индивидуальной психики, межлич­ностных отношений, а также проводим анализ единично­го в институциональном, особенно при описании станов­ления психосоциального устройства.
Психоаналитически ориентированные модели для психиатрии
Попытка интеграции
11сихоанализ претендует не только на применение его в терапевтических целях, но и на теоретическое объясне­ние психического развития вообще («нормального» и «па­тологического»). Он предлагает не только терапевтичес­кую технику, но и определенную систему суждений, в рамках которой психические процессы рассматриваются в их внутрипсихической динамике. При невротических рас­стройствах значение психоаналитической психодинами­ки неоспоримо; я же хочу попытаться представить психо­аналитические модели таких состояний, в которых значе­ние и вес психодинамики еще недостаточно известны, а именно психотических процессов. Мы покажем, что слу­чаи, при которых соматогенезу придается большое значе­ние в становлении «эндогенных» психозов и при возник­новении которых могут быть ретроспективно осмыслены психодинамические функции, применимы для понима­ния всех психотических состояний. Позже мы займемся исследованием возможных форм взаимодействия между
сомато-биологическими и внутрипсихическими, или, точ­нее, психосоциальными факторами. С помощью несколь­ких клинических примеров я познакомлю читателя с ос­новными понятиями, необходимыми для описания пси­ходинамики.
Одна 25-летняя гебефренная пациентка, которая в те­чение длительного времени пребывания за границей дер­жалась относительно хорошо, во время кратковременно­го посещения своего дома в Германии уже через несколько часов впала в своеобразное состояние. Она комично тре­бовала разобраться в том, почему она больше не способ­на к общению, утратила способность понимать себя, дру­гих и то, чего, собственно, от нее хотят. Она впала в со­стояние страха, убежала из дома и вынуждена была провести пару дней в психиатрической клинике.
Такая клиническая картина (с учетом течения заболе­вания) склонила психоаналитически ориентированного психиатра к трактовке психического состояния пациент­ки как начинающегося обострения (или реакции), свя­занного с возникшей опасностью нарушения границ «я» и самоидентификации. Он констатировал угрозу обостре­ния болезни вследствие увеличения близости с важными для пациентки людьми, проживающими в ее родном доме, с которыми она встретилась во время своего кратковре­менного визита.
Достоин внимания дальнейший ход событий, который пациентка пережила и описала. Она рассказала, что во время последнего визита домой она ночью зашла на кух­ню, которая была заново обустроена, и взяла стакан мо­лока. Внезапно она осознала, что молоко в стакане отрав­лено. На этот раз психодинамически мыслящий психиатр, вновь все обдумав, решил, что пациентке «удалось» с по­мощью такой, несомненно, бредовой картины конкрети­зировать неопределенную угрозу своему существованию и, что особенно важно, экстериоризировать ее, вынести на­ружу с помощью субъективного переживания. Тем самым пациентка добилась частичного освобождения от острого
страха и возвращения своего «я» в прежние границы. Вслед­ствие этого, несомненно, улучшилась ее способность от­граничивать «я» от «не я» и восстановилась уверенность в себе, что вообще является основой критической оценки реальности.
Мы рассматриваем внутреннюю картину психотичес­кого состояния в форме психотической симптоматики как составную часть компенсаторной функции защиты «я», которая отнюдь не носит характера выпадения, но явля­ется основой элементарного нарушения восприятия.
Такой подход в прежней, традиционной психиатрии не является само собой разумеющимся. Многие психиат­ры до сих пор считают, что психотические состояния, в отличие от невротических, не поддаются психологичес­кой трактовке. Психиатры, не ориентированные на пси­ходинамическое мышление, в большинстве своем счита­ют, что невротические страхи, фобии, навязчивости и вообще невротические симптомы принципиально «понят­ны» и в этом отличны от симптомов психотических, ко­торые, по их мнению, необъяснимы. По их убеждению, абсурдность и бессмысленность многих психотических сим­птомов в принципе не может быть понята. Особенно уди­вительным и странным нам кажется абсолютное противо­поставление невротических и психотических симптомов. Разве навязчивости обсессивных невротиков, лишенные смысла и психологически необъяснимые, более «понят­ны», чем бредовые идеи психически больных? Разве фо­бии, состояния необоснованного страха, клинические картины истерических симптомов объяснимы без соответ­ствующей работы психолога? Применимы ли открытия Зигмунда Фрейда и новые психоаналитические парадиг­мы только к невротической симптоматике?
При всем этом психозы не следует рассматривать в одном континууме с неврозами. Психозы качественно от­личаются от неврозов не только сомато- и психогенезом, но и совершенно иной психодинамикой. Это качествен­ное различие мы будем рассматривать позже. Для правиль-
ного психодинамического понимания психотического про­цесса, разумеется, требуется соответствующая теория и техника.
Исследование микродинамики психотического состо­яния и последующее длительное психотерапевтическое лечение в комплексе с интенсивной терапией требуют на­сколько возможно глубокого знакомства с пациентом. Воз­никновение (или даже исчезновение) психотического син­дрома во взаимосвязи с переживанием определенной внут­ренней и внешней измененности в их регулярном повто­рении (что подтверждается как статистикой, так и еди­ничными случаями) является тем источником информации о больном, который требует обстоятельного терапевтичес­кого подхода с последующими выводами. Часто не только разрыв и утрата, но также интенсивное сближение и лю­бовь (и даже первое публичное выступление) могут со­провождаться психотической симптоматикой. Психодина­мическая гипотеза связывает это не только с очевидной ранимостью и связанной с нею чрезмерной нагрузкой, которую представляют для пациента эмоциональные вза­имоотношения, но также, весьма вероятно, со слабо вы­раженной самостью и объект-представлением при чрез­мерной требовательности к этим психологическим обра­зованиям.
Даже при психотических расстройствах, связанных с поражением головного мозга, при которых имеется четкая причинная связь с органическими, патолого-анатомичес-кими повреждениями мозга, мы предполагаем, что зна­чительная часть психотических симптомов — это не про­сто отражение мозгового изъяна, они относятся к биогра­фическим, индивидуально обусловленным реакциям и попытке компенсации этого изъяна. Например, при алко­гольном делирии галлюцинаторные переживания «сцены», как бы страшны они ни были, со всей очевидностью не­сут функцию конкретизации неопределенной, экстремаль­ной дезинтеграции и, особенно, ее экстериоризации, на­правленных на то, чтобы сделать возможным пережива-
ние этой дезинтеграции и угрозы для жизни как исходя­щих извне. Такая конкретизация и экстериоризация необ­ходимы для поддержания внутренней целостности и ин­теграции внутренних возможностей психики.
Итак, даже тогда, когда первостепенное значение в возникновении психоза имеют органические повреждения мозга, мы не можем обойти стороной психодинамичес­кие воззрения, которые придают значение как существу­ющим на данный момент внутрипсихическим тенденци­ям, так и биографии пациента. Это в значительно боль­шей степени применимо к так называемым эндогенным психозам, при которых нельзя отрицать наличие биологи­чески обусловленной ранимости, причем имеет место врожденная ранимость, вообще лежащая в основе психо­генеза. Я предпочитаю вместо часто встречающейся одно­сторонности, когда отдается предпочтение либо сомато-биологической модели, либо психогенезу, исходящему из врожденной ранимости, пользоваться более подходящей интегративной моделью. При такой модели биологичес­кий, описательный и социально-психиатрический подхо­ды оказываются задействованными наряду с генетически­ми и психодинамическими знаниями и терапевтическим опытом психоаналитически ориентированной психотера­пии. В таком подходе, как бы тяжел он ни был, нет ничего невозможного.
Важной предпосылкой мультидисциплинарного под­хода является то, что по преимуществу симптомы или синдромы, образующие клиническую картину болезни, никоим образом не являются признаками выпадения или изъяна, а, будучи расстройством или дисфункцией, обо­рачиваются попытками приспособления и компенсации. Когда психотическая пациентка в своем бреде полагает, что все легковые автомобили в городе одного и того же типа, имеют одни и те же определенные номера, встреча­ются друг с другом или специально обходят друг друга в определенном месте и в определенное время — что имеет прямое отношение к пациентке и является сигналом, об-
ращенным к ней, — мы не можем определять это как рас­стройство восприятия или способности к оценке реально­сти (хотя при формальном подходе это так). При изучении микродинамики этого состояния в данном конкретном случае возникает следующая психодинамическая гипоте­за: пациентка находится в состоянии внутреннего непере­носимого напряжения, в связи с чем экстериоризирует конфликт. Различные автомашины представляют опреде­ленного человека, связанного с ней, различные буквы и цифры на машинах составляют определенные слова и пред­ложения, имеющие отношение к любви и ненависти, же­ланиям и страхам пациентки.
Если идти таким путем, становится возможным пред­ставить конфликт экстериоризированным вследствие его внутрипсихической непереносимости. Симптомы, прежде всего продуктивные, являются, таким образом, реакцией защиты и компенсации внутреннего напряжения, страхов, стыда и чувства вины, пониженной самооценки и размы­той идентификации. Такая замена переживаний представ­ляется в новом качестве. Мы рассматриваем психотичес­кий процесс как отказ, принесение в жертву, исключение из коммуникативного процесса части своего «я» — это первый шаг, и второй шаг — это попытка реконструкции той части внутреннего мира, в которой вследствие перво­го шага образовался вакуум (и большое желание вновь об­рести способность к живым переживаниям и общению).
Теоретические и практические выводы такого типа рассуждений очень существенны. Они не только оказыва­ют влияние на создание теоретической картины болезни в целом, но и имеют значение для детализации практичес­ких мер — дозировки психофармакологических препара­тов или выбора метода психотерапевтического вмешатель­ства. Можно предположить, что удивительное воздействие на продуктивную психотическую симптоматику психофар­макологических препаратов с высоким потенциалом дей­ствия связано не с их специфическим влиянием. Ведь было бы абсурдным представлять, что химическая субстанция
специфично и селективно блокирует такие сложные про­цессы, как бредообразование и галлюцинаторная проек­ция. Предпочтительнее будет мнение, что эта субстанция воздействует в виде замедления и уменьшения интенсив­ности внутренних переживаний и внутреннего напряже­ния. Введение такого химического и относительно выбо­рочного ограничения «я» (аналог психологического само­ограничения, которое предполагает Анна Фрейд в каче­стве невротического защитного механизма), а также од­новременного ограничения эмоциональной возбудимости путем селективной блокады лимбической системы, при­водит к такому изменению внутренней ситуации, что ис­пользование психотических механизмов защиты становится излишним. Поскольку поверхностные суждения о прямом влиянии психофармакологических средств на единичные симптомы представляются сомнительными, мы принима­ем во внимание непрямой эффект в форме торможения эмоционального состояния и процесса восприятия, кото­рые (с помощью примитивных защитных механизмов) мо­билизуют такие симптомы.
Эта рабочая гипотеза подкрепляется наблюдениями, которые показывают, что психотерапевтическое вмеша­тельство, со всей очевидностью, не может быть столь же эффективным, как «антипсихотический эффект» психо­фармакотерапии, до тех пор пока химическая блокада внут­реннего эмоционального напряжения и измененного вос­приятия, связанных с субъективным чувством опасности, страха и напряженности, не даст возможности для психо­логического воздействия без применения высоких доз пси­хофармакологических препаратов в случае, если исполь­зование примитивных защитных механизмов становится ненужным.
При психодинамических подходах и даже при биоло­гических исследованиях следует принимать во внимание, что психиатрия рассматривает «тяжесть» клинической кар­тины во взаимосвязи с «тяжестью» предполагаемого био­логического фактора. Это проявляется в том, что тяжесть
состояния находит отражение в клинической картине вы­падения (изъяна) и наоборот. В основе такого экспли­цитного или имплицитного подхода лежат поиски био­логического фактора, то есть исследования, в результате которых можно было бы установить признаки, однознач­но связанные с «тяжестью» клинической картины, кото­рые отсутствовали бы в сравнимой контрольной группе. При этом нужно исходить из представления, что такая сформированная в ходе соответствующих исследований группа больных, страдающих «тяжелыми» случаями пси­хоза, должна быть гомогенной относительно определен­ного, имеющегося у каждого пациента, биологического фактора X.
Должны ли мы расценивать такой подход как безус­ловный или как вероятностный? Или, напротив, «тяжесть» клинической картины не связана с заданным, предопре­деленным отражением биологического фактора, а зави­сит от особенностей психического организма, на этот фактор реагирующего? Например, не исключено и даже представляется вероятным, что легкие периодические деп­рессивные расстройства настроения, связанные с сезон­ным фактором, которые в повседневной клинической практике не расцениваются как психозы (за исключени­ем, пожалуй, так называемых витальных нарушений на­строения), имеют такие же выраженные и даже сильно выраженные предпосылки в виде биологического факто­ра, как тяжелые виды меланхолии (которые по праву счи­таются психотическими), и, возможно, тяжесть реакции здесь связана с соответствующей структурой личности (на­пример, «меланхолический тип» по Телленбаху). Отсюда можно сделать вывод, что взятая для исследования группа с «легкими витальными расстройствами настроения» с био­логической точки зрения более гомогенна и более одно­значно связана с соматогенным фактором, чем группа с тяжелой психотической меланхолией. Такое соображение не является чисто теоретическим. Оно опирается на опре­деленные клинические наблюдения. Так, сходным тяже-
лым галлюцинаторно-параноидным картинам болезни вов­се не свойственна биологическая гомогенность.
Я хочу еще раз пояснить: способ проявления клини­ческой картины (включая степень регрессии, представлен­ность примитивных защитных механизмов, таких, как бре­довая проекция и т.д.) является не только результирую­щей масштаба выраженности биологических факторов, но также, независимо от врожденной структуральной недо­статочности и нестабильности, вынужденным бегством к примитивным регрессивным механизмам защиты. В слу­чае, если мои гипотезы верны, можно предположить, что множество проведенных к настоящему времени статисти­ческих сопоставлений (внутри биологических психиатри­ческих исследований) приведут к выравниванию между изучаемой биологически гомогенной группой больных и «здоровой» контрольной группой. Вероятно, гомогенность изучаемой группы (в ее связи с биологическими фактора­ми) должна быть обусловлена не относительной «тяжес­тью» клинической картины, а непсихопатологическими параметрами, такими, как периодичность, полная неза­висимость от внутренних и внешних пусковых механизмов и т.д.
Такие рассуждения влекут за собой следующие выво­ды. На самом деле различие между неврозами и психозами должно основываться не на этиологических предположе­ниях, не на принципе «психозы соматогенны, неврозы психогенны» (а именно на этом основана описательная классификация, включая DSM-III), а на психодинами­ческой точке зрения. Я упоминал уже о том, что отрица­тельно отношусь к тому, чтобы рассматривать психозы и неврозы в рамках одного континуума. Я считаю, что меж­ду ними имеется четкое различие. Это различие, однако, заключается не в альтернативе соматогенное-психогенное, тем более что имеются доказательства (Хейгл-Эверс, Ше-панк) значительной роли конституциональных, врожден­ных факторов в происхождении неврозов. Различие между неврозами и психозами основано на способе вовлечения
оборонительных, защитных и компенсаторных механиз­мов в их взаимосвязи со свойствами «я» и структурой «я». При неврозах на первом плане стоит конфликт (возника­ющий на относительно высоком уровне психического со­зревания) при относительной сохранности личности. Пси­хоз же свидетельствует о «болезни „я"» — о пониженной определенности и направленности психических процес­сов, о нарушении границ самости, о неспособности к раз­личению границ между собой и окружающим миром, что, по преимуществу, влечет за собой задействование соот­ветствующих защитных и компенсаторных механизмов. Такое суждение должно быть правильно понято. При пси­хозе «конфликт» не играет никакой роли или, по крайней мере, не имеет значения в настоящем времени. При акту­альном динамическом процессе имеет значение лишь то, что при психозах решающую роль играют различные за­щитные механизмы.
Такие взгляды приводят нас к кажущемуся противо­речию, которое наши наблюдения вполне разрешают. Мы должны с помощью примеров понять, почему многие даже легко протекающие циклотимии (аффективные психозы) ни при каких обстоятельствах не поддаются психотерапии и, наоборот, некоторые тяжелые маниакально-депрессив­ные больные при некоторых обстоятельствах вполне под­даются психотерапевтическому воздействию. Нам нужно понять, почему многие шизофренические пациенты мо­гут получать существенную пользу от длительной психо­терапии, тогда как для других такого рода терапевтичес­кие усилия напрасны. Все это, несомненно, означает, что психотерапевтические мероприятия должны применяться и впредь. При этом психоаналитики должны быть готовы к тому, что психотерапия, направленная на раскрытие, мо­жет не вызывать улучшения, а психиатры должны быть готовы к применению психоаналитически ориентирован­ной психотерапии при тяжелых психозах.
Описанию психотерапевтических возможностей в от­ношении психотических пациентов мы посвятим отдель-
ную главу этой книги. Однако для интересующихся этой важной психодинамической концепцией я хочу высказать следующие соображения.
Стандартизованная психоаналитическая техника при­менима для лечения относительно «зрелых» невротичес­ких расстройств, в которых на первом плане стоит хорошо структурированный конфликт. Этот способ лечения пред­полагает относительно цельную и зрелую личность и скон­центрирован на переработке подсознательных конфлик­тов и защитных механизмов. Он благоприятствует тому, чтобы нерезко выраженная регрессия и страхи пациента путем повторного эмоционального переживания переноса помогли ему сделать выбор между фантазией и реальнос­тью таким образом, что в результате этого процесса будет полностью функционировать «я» и при этом не нарушит­ся способность реальной оценки ситуации. Такая техника требует целенаправленного переноса, развитости сильных эмоциональных связей и правильного чувства позитивно­го и негативного. При проведении такой терапии мы исхо­дим из того, что пациент полностью осмысливает харак­тер проводимой процедуры и не теряет ориентировки в окружающем.
Совсем иное происходит у психотических пациентов, которые по всем упомянутым выше позициям отличаются от пациентов невротических. Вследствие этого и может возникнуть мнение, что психотерапевтические методы при лечении психозов неприменимы. Со всей очевидностью можно сделать вывод, что к психотическим больным не следует применять методы, которые не способствуют их защите. При психозах процесс вытеснения выражен, ско­рее всего, незначительно. Здесь нельзя предъявлять ника­ких требований к регрессу, так как заболевание само по себе представляет регресс. Психотический больной нахо­дится в таком состоянии, когда он не вербализирует свои желания, но, большей частью, проецирует их вовне, не проводя при этом четкого различия между этой проекцией и реальностью, смешивая себя самого с психотерапевтом.
В последующих главах мы увидим, что такого рода воз­ражения имеют лишь ограниченное значение. По крайней мере, психоаналитически ориентированная психотерапия при психозах не только возможна, но и необходима. Само собой разумеется, что это требует определенных измене­ний в методике проведения психотерапии. Нельзя забы­вать, что даже при непсихотических расстройствах, когда психоаналитически ориентированная психотерапия стоит на первом плане, стандартные методы в собственном смыс­ле слова применяются относительно редко. Такая терапия вполне допустима не только при психозах, но и при дру­гих психических расстройствах и состояниях. В одной из своих прежних работ (Mentzos, 1988) я попытался опи­сать применение трех таких психотерапевтических мето­дик при амбулаторной психотерапии психотических па­циентов. Все три методики являются психоаналитически­ми, несмотря на их значительные различия между собой. Нив коем случае (даже если мы лично в этом заинтересо­ваны) не следует прибегать к часто повторяющемуся ин­тенсивному лечению.
В этой главе был поставлен вопрос о значении психо­аналитически ориентированных моделей для психиатрии и установлена возможность использования интегративных моделей.
Точно так же, как для понимания динамики болезни необходима классификация, для разработки стратегии научных исследований и, в конечном счете, для терапии необходима интеграция биолого-психиатрических и пси­ходинамических точек зрения.
Модель конфликта
и психотическая динамика
Спорные пункты понятий «дефект» и «защита от конфликта»
tin мупд Фрейд (Freud, 1924) усматривал специфику пси­хозов и том, что при них — в рамках массивного регрес­сивного процесса — «либидо» отделяется от «объекта» (под­разумевается, в первую очередь, внутрипсихическое пред­ставление первичных для пациента персон), а также в том, что эти персоны (а также вообще психическое представ­ление мира) перестают быть для пациента значимыми. Фрейд считает психоз попыткой реконструкции, при ко­торой психотик, помимо прочего, посредством галлюци­наций, бредовых идей и другой «продукции» создает «но­вый мир». Эта формулировка Фрейда является едва ли не основным направлением в исследовании динамики влече­ний; он рассматривал психотический процесс как распре­деление психической «энергии» и тем самым предвосхи­тил определенные «я»-психологические структуральные точки зрения.
Фрейд понимал этот процесс, аналогично ситуации при неврозах, как ответ на конфликт. Подобным же образом
Арлов и Бреннер много позже (1964) рассматривали су­щественные признаки психоза как (примитивное) исполь­зование защитных механизмов и понимали все психоти­ческие проявления как результат такого защитного про­цесса, правда, не упоминая о специфике внутрипсихичес­кого состояния, против которого направлена защита.
В противоречии с таким пониманием защиты от кон­фликта находится концепция дефицита «я» (заменяющая, преимущественно, «я»-психологическое направление пси­хоанализа). В соответствии с этим представлением, при шизофрении речь идет о конституциональной (или при­обретенной в процессе развития) слабости «я» и дефици­те «я». В этой концепции определяющими являются не за­щита, не конфликт, а дефект, слабость.
Возникшие в 50-е годы и позже представления так называемой теории о связи объектов приблизили нас к клинической реальности и улучшили первоначально не­точные описания слабости «я». Эта теория стала базисной для концепции само- и объект-представления. В соответ­ствии с этой теорией слабость «я» связана с недостаточно согласованной структурой представления себя и объекта. Это ухудшает не только функционирование «я», о чем мы говорили и раньше, но также согласованность связи и со­отношения между самим собой и объектом. Нарушение отношений с первичным объектом связи, как основа пси­хической деятельности психотика, в свете этих представ­лений приводит к дефициту само- и объект-представле­ния. Такой подход дал Кернбергу возможность обогатить и расширить степень дифференцированности первоначаль­ной теории. Благодаря этому мы теперь лучше понимаем, почему многие пациенты, будучи внутри своих связей пси­хотическими больными, могут часто вполне «нормально» себя вести и функционировать, порой даже проявляя уди­вительную интеллектуальную и творческую (в области куль­туры) работоспособность.
Эти представления Эдит Якобсон и Маргарет С. Ма­лер, получившие дальнейшее развитие и дифференциа-
цию в теории Кернберга, которые посвящены динами­ческому описанию нормального раннего развития ребен­ка, а также патологическому развитию как предрасполо­женности к психозам, чрезвычайно полезны. Данная тео­рия, однако, менее пригодна для убедительного объясне­ния возникновения специфической слабости само- и объект-представления. Обращая внимание на то, что, как это показано в главе I этой книги, большинство психопа­тологических феноменов представляют собой отстранение от реакции на повреждение, мы вправе поставить вопрос о функциональной необходимости такой реакции и о том, не являются ли эти феномены процессом защиты, оборо­ны или компенсации. Какую функцию несут эти процес­сы, имеют ли они положительное значение?
Считается, что элементы понимания этого уже пред­ставлены в модели Кернберга. Они косвенным образом вплетены в кернберговское понимание слабо изученного стремления к повторному слиянию (с матерью) и его представление о функции защиты (защитная регрессия). Вопрос о функциональной необходимости столь массив­ной регрессии, однако, недостаточно проработан. Мела-ни Клейн и ее ученики сделали из этого соответствую­щие выводы. Они говорят о защищающем конфликте и даже однозначно формулируют этот конфликт с помо­щью гипотезы (для меня однозначно неприемлемой) об инстинкте смерти: это предопределенный и запрограм­мированный первичный агрессивный конфликт, который вследствие дополнительных неблагоприятных условий вы­зывает существенное внутрипсихическое напряжение, приводящее к тяжелому внутрипсихическому конфлик­ту, который, в свою очередь, требует дальнейшего при­влечения защитных механизмов. Свои критические сооб­ражения по поводу возможности такого рода конфликтов я выскажу позже. Мне представляется важным то обстоя­тельство, что такого рода понимание конфликта не толь­ко имеет ряд теоретических преимуществ (так как дает возможность понять защитные механизмы), но и типич-
ным образом согласуется с повторяющимся терапевти­ческим опытом.
Именно у пациентов, у которых (под защитой интен­сивных связей с психотерапевтом) существенные психо­тические механизмы локализуются и ослабляются, стано­вится ясным постоянное противоречие между симбиоти-ческим стремлением к слиянию и интенсивными тенден­циями к дистанцированию, с одной стороны, и смерто­носными фантазиями, с другой. Позже я обстоятельно разъясню, почему модель психоза, исходящая из понима­ния дефицита функционирования «я» и более дифферен­цированных представлений Кернберга и многих других, исходящих из дефицита само- и объект-представления, может быть использована лишь при самом высоком уров­не динамического описания психотического состояния, без чего невозможно понимание целостной картины бо­лезни. С другой стороны, лишь понимание, по крайней мере, большей части дефицитарности как защиты или как компромисса (пусть даже регрессивного и примитивного) внутри так называемого конфликта дает возможность ин­тегрировать даже самые необъяснимые клинические на­блюдения. К примеру, имеются неоспоримые факты, ког­да так называемая дефицитарность со временем может ва­рьировать; определенные неблагоприятные условия даже при однократном появлении могут вызвать ее усиление. До сих пор было очевидным, что стресс или ситуация, при которой к человеку предъявляются чрезмерные тре­бования, приводят к сбою в функционировании дефици-тарной системы. Достойно, однако, внимания то обстоя­тельство, что не так уж редко неспецифические и случай­ные стрессоры действуют на психическое расстройство сильнее, чем действительно специфические воздействия. Бросается в глаза, что так называемая дефицитарность часто проявляется не всеобще, а избирательно, — это осо­бенно важно для понимания того, что она служит для уменьшения внутрипсихического напряжения в качестве защитного, связанного с разгрузкой, механизма и в зна-
чптслыю меньшей степени проявляется в качестве дефи­цита функции или недостаточной выраженности проявле­нии клинической картины. Я могу это проиллюстрировать простым клиническим наблюдением.
Юная пациентка, страдающая шизофренией, когда си впервые показали десять таблиц теста Роршаха, пред-ciai4i.na ряд параноидных ответов, связанных со структу­рой «я», часто абсурдного содержания; вершиной их было 1аяш1сиис, что в центре одной из таблиц стоит она сама рядом с Иисусом и что таблица вообще представляет < 11 >. 1111 г 11.111 суд.
Непредубежденный наблюдатель, прежде всего, пред­положи!', что у этой женщины на первом плане представ-нспы расстройства восприятия (в том числе вследствие структурального дефицита), в результате чего грубо иска­жается реальность «я». В дополнение к данному случаю сле­дует добавить, что после окончания просмотра таблиц Рор­шаха пациентка обратилась к экспериментатору и спроси-иа: «Пить может, Вы хотите еще что-нибудь услышать? Итак, на первой таблице изображены тазовые кости чело­века, на второй — два танцующих медведя, на третьей — два раскланивающихся кельнера, не так ли?» Таким обра­зом, пациентка, которая искаженно воспринимает реаль­ность, в то же самое время принимает мир так же, как и большинство людей, и дает общепринятые банальные от­веты на тест Роршаха. В конце обследования она, между прочим, сказала: «Разумеется, все, что я говорила внача­ле, правда».
Конечно, речь идет не только о сомнительном, двой­ственном характере ответов на тест Роршаха, но и о под­тверждении выраженности известного при шизофрении феномена, именуемого «двойной бухгалтерией», а также о значении элементарных расстройств восприятия как ос­новы дефекта. На основании такого рода наблюдений со­здается впечатление, что на самом деле, если врожден­ные или приобретенные расстройства при психозах и су­ществуют, то в сложной картине проявлений психоза эти
гипотетические элементарные расстройства могут, по край­ней мере, ослабляться. Фактом остается то обстоятельство, что состояние пациентки, несмотря на грубое искажение восприятия себя и окружающего мира, сопровождающее­ся психотическими переживаниями и воззрениями, не исключает ее обычного, свойственного большинству лю­дей, восприятия самой себя и окружения. Впоследствии эта способность становится все более очевидной. Однако исходя из (болезненных) оснований, которые мы пред­полагаем в результате лечения изменить, пациент отдает предпочтение «психотическому» способу поведения (мы здесь говорим о «предпочтении» как о более точном и пра­вильном слове, которое отражает интенциональный вы­бор пациента, даже когда речь идет о выборе психотичес­кого пути, хотя это принципиально не исключает способ­ности к «нормальному» восприятию). Сделать следующий шаг нам поможет такое наблюдение:
30-летняя женщина-юрист, поступившая в связи с острым шизофренным психозом, через несколько часов успокоилась настолько, что ее стали демонстрировать сту­дентам в аудитории. В прошлом она проявляла такой ум и образованность, что обсуждался вопрос об ее избрании в Бундестаг. В тот момент, когда доцент стал спрашивать ее, как скоро она собирается пойти домой и налаживать взаимопонимание с матерью, пациентка впала в выра­женное кататоноформное состояние, стала совершать сте­реотипные движения, тихо разговаривать сама с собой и приводить свои движения в соответствие с движением часовой стрелки часов, находящихся в аудитории. Неко­торое время спустя доцент спросил у нее, хорошие ли прогнозы у нового правительства. У пациентки тотчас же удивительнейшим образом изменилось состояние: она очень детально и рационально стала размышлять о теку­щей политической ситуации.
Достойным внимания мне кажется не только то, что предположение о преходящих элементарных расстройствах восприятия этой пациентки явно необоснованно, но и то обстоятельство, что дополнительные факторы (психосо-
циальные связи) столь же существенно значимы и специ­фичны для пациентки, как и правильное соотношение между близостью и дистанцированием с первичным объек­том. Все это соответствует давно известной истине, что провоцирующая психоз ситуация не связана с неспеци­фическими стрессорами (военными событиями, голодом, нуждой или переутомлением), но зависит от утраты объекта и ни, наоборот, запутанности связей, имеющих интимное шачепие. Такие достаточно специфические для психоти-41 •<-Ktn'i личности события поразительно часто оказывают­ся взаимосвязанными с внезапным возникновением пси­хотических эпизодов1.
'•Эти клинические наблюдения утверждают нас в пред­положении, что установленные психические расстройства не являются проявлением дисфункции или нарушения равновесия при предъявлении чрезмерных требований к (дефицитарному) функционированию «я», но (аналогич­но ситуации при невротической симптоматике) представ­ляют собой картину примитивных защитных механизмов. Следует принимать во внимание, особенно при терапев­тических усилиях, направленных на локализацию или ос­лабление этих защитных механизмов, явное существова­ние противоположных констелляций (например, стрем­ление к экстремальной симбиотической близости или тен­денция к слиянию, с одной стороны, и одновременно стремление к экстремальному дистанцированию с враж­дебностью, ненавистью и деструктивными тенденциями —
1 Хочу предупредить недоразумение: я не считаю, что эти «спусковые, разрешающие» раздражители или мобилизующие ситуации являются единственной причиной дискретных защит­ных механизмов без учета состояния «я». В действительности со­здается впечатление, что наступает всеобщее «переключение на другую волну». Только для такого всеобщего «переключения» типа функционирования с возникновением другого общего психи­ческого состояния необходимо применение противоположных механизмов и, что очень важно, вовлечение в этот процесс от­носительно специфических психических констелляций.
с другой). Все это не может не вызвать предположения о том, что внутрипсихическая напряженность, которая мо­билизует эти защитные механизмы, вероятнее всего, ис­ходит из внутрипсихических противоположностей, кото­рые, в конечном счете, являются конфликтом с вытекаю­щим из него способом поведения.
Обращает на себя внимание, что значительное число авторов, которые считают конфликты важным компонен­том психотической динамики, испытывают большие за­труднения при попытке точно обозначить и назвать эти конфликты. Даже такой знаток, как Джон Фрош, в своей монографии о психотическом процессе (Frosch, 1983), описывая типы встречающихся защитных механизмов во взаимосвязи с функционированием «я», считает эти со­стояния конфликтом. Так же, как и другие авторы, он описывает примитивные механизмы психотических рас­стройств (напряженность и экстериоризация, отрицание, проективная идентификация и т. д.).
Все это хорошо известно и вряд ли может быть оспо­рено. Известно и то, что у психотиков имеет место дис­функция (вследствие действия защитных механизмов или в связи с существенной структурной недостаточностью) в виде, например, неспособности к различению «я» и «не я», уменьшения целостности и связанной с этим склон­ности к дезинтеграции. На вопрос о типах конфликтов, имеющих значение при психотической динамике, боль­шинство авторов не дают ответа (за малым исключением, в частности, Ракамье и Паше). Давая определение конф­ликта, авторы уклоняются от фрейдовского направления и делают предположение, что это конфликт между «я» и реальностью (оставляя без ответа вопрос о том, является ли этот конфликт внутрипсихическим), или, забыв о по­иске конфликта, с особой детализацией пытаются опи­сать слабость «я» психотиков или, говоря современным языком, их «ранимость». Мы имеем существенное основа­ние предполагать, что значительная часть так называемой слабости «я» не является первичной данностью, но есть
результат (или неизбежное следствие) защитного процес­са, при котором вполне правомерно ставить вопрос о том, что в данном процессе является защитой, а что — ком­пенсацией.
Можно с законным правом возразить, что вполне ес­тественно возникшие вопросы поставлены не вполне кор­ректно, так как невозможно различить, где конфликт, приводящий к защите, а где компенсация обусловленных конфликтом недостаточности и дефицита. Итак, почему это вообще называется конфликтом? Только ли из потреб­ности установить единство и провести аналогию с кон­цепцией неврозов? Быть может, для объяснения психозов следует исходить не из концепции врожденной или при­обретенной ранимости, ранней травматизации, блокады или нарушения процесса развития или недостаточности материнской заботы (то есть концепции «болезни, свя­занной с недостаточностью»), а из понимания внутрипси-хического напряжения и дисфункции?
Мой ответ достаточно сложен, так как указанные фак­торы в большей или меньшей степени вовлечены в психо­генез и психодинамику психотического состояния. Мы не подвергаем сомнению значение дефицита материнской заботы или тяжелой ранней травмы. Однако для меня бо­лее приемлемой является модель, при которой, не исклю­чая перечисленных выше компонентов, учитывается со­стояние чрезвычайного противопоставления противопо­ложных мотиваций, отраженных в переживаниях и пове­дении психотика. Это особенно заметно в рамках длитель­ного интенсивного психоаналитического лечения психо­тических пациентов, когда возникает мощное стремление к агрессии вследствие одновременного возникновения противоположных мотиваций (например, стремление к слиянию и непереносимый страх утраты «я»). В следующей главе у нас будет возможность ближе познакомиться с примерами такой противоречивости. Таким образом, про­тиворечивость является центральным направлением раз­вития психоза. Модели, пренебрегающие этой составляю-
щей конфликта, являются неприемлемыми. К тому же, такая связанная с конфликтом психотическая структура имеет большое значение — не только практическое (по­стоянные обострения, хронификация, сопротивление те­рапии, блокирование приобретения нового опыта и спо­собности к управлению своими поступками), но и теоре­тическое.
Большое число наблюдений и терапевтический опыт утверждают нас в мысли, что конфликт не является вто­ричным, побочным феноменом, а с самого начала имеет центральное и основное значение. Именно об этом свиде­тельствуют клинические наблюдения и терапевтический опыт при интенсивном психоаналитическом лечении пси­хозов, которое проводила Мелани Клейн с учениками. Она высказала предположение о том, что при психозах имеет­ся изначальный запрограммированный конфликт, кото­рый она определяет как первичный агрессивный конф­ликт, используя для его объяснения гипотезу о влечении к смерти. Однако лишь очень небольшое число авторов серьезно воспринимают такую картину внутрипсихичес-кого конфликта и утверждают значимость первичного кон­фликта (как необходимого для введения в действие за­щитного механизма). Именно по этому пункту я хочу вы­сказать замечания, дабы избежать недоразумений.
а) В противоположность сторонникам М. Клейн, я не считаю, что агрессия и развивающийся конфликт явля­ются первичным состоянием. Ни психоаналитический опыт, ни этиологические изыскания, ни биологические данные, подтверждающие понятие первичной деструкции «я», называемой «первичным мазохизмом», ни даже дест­руктивные влечения (влечение к смерти) не дают для этого оснований. Даже удерживание в психотической динамике чрезвычайно выраженной агрессии, безусловно, является следствием нарушенных связей с первичным объектом и возникшей позже действующей структуры, постоянно продуцирующей фрустрацию (Mentzos, 1985). Здесь нет речи о конфликте между либидо и первичной агрессией.
б) Речь не идет также о конфликте, который был бы сравним с конфликтом при психоневрозах (когда мы представляем его как «зрелый» конфликт между «оно» и «сверх-я»).
Быть может, понятие «конфликт», которое я постара­юсь коротко обрисовать, не вполне подходящий термин, так как он понимается в рамках психоанализа и имеет ог­раничения в отношении психодинамики психоневрозов. Однако, за неимением лучшего, я предпочитаю исполь­зовать этот термин с соответствующими объяснениями того, как я понимаю его применение во взаимосвязи с динамикой психозов.
Я исхожу из того, что общая внутрипсихическая про­тиворечивость, которая и является основным конфлик­том, представляет собой всеобщую ступень развития и вза­имосвязанную с этой ступенью задачу, которая в психи­ческом онтогенезе каждого человека принимает образ кон­фликта. Эта закономерная последовательность возникающих задач, связанных с основным конфликтом, является цен­тральной осью как нормального, так и патологического развития. Различие между здоровым и психически боль­ным состоит не в самом факте возникновения таких задач и конфликтов, а в том, как они преодолеваются. Другого не дано. Все люди решают и могут разрешить конфликты. Вопрос состоит в том, как решаются эти задачи и преодо­леваются эти конфликты.
Благоприятное окружение, под которым подразуме­вается забота любящей матери при минимальной вероят­ности грубых травм, а также наличие «триангуляции» (что равнозначно полноте двойственной связи мать-дитя с воз­никновением третьей важной персоны — отца) способ­ствует разрешению этой задачи. И, напротив, неблаго­приятные условия в этой формирующей ребенка среде мо­гут приводить к застыванию форм противостояния.
Находясь в тесной взаимосвязи и будучи биполярно направленными, в норме эти задачи интегрируются. Об­щим для всех является противоречие между тенденциями
в направлении «я» и в направлении объекта (более пра­вильным, хотя и более длинным определением будет «про­тивоположные тенденции, направленные на обслужива­ние собственного „я" и на объект», или, может быть, в качестве элегантной альтернативы следует употреблять более точные греческие выражения: противопоставление тенденций аутофилии и аллофилии).
Если этот процесс интеграции подвергается тяжелой травме путем фрустрации и вообще из-за недостатка удов­летворенности и (или) активации (а также нередко из-за избалованности и избытка раздражителей), то диалекти­ческая задача снятия внутренних противоречий путем ин­теграции не выполняется. Это вызывает нежелательное внутрипсихическое напряжение, которое постоянно уси­ливается и принуждает к включению механизма ложного освобождения от конфликта вместо нормального снятия противоречия путем интеграции. Такое ложное освобож­дение проявляется либо в виде защиты от конфликта пу­тем его проявления (например, через отрицание или эк-стериоризацию конфликта), либо в одностороннем за­стывшем предпочтении или поляризации присущей дан­ной личности биполярности (например, через тотальный нарциссический уход к аутизму путем пренебрежения и блокирования связей с объектом).
Компенсаторные процессы связаны с необходимостью восстановления утраченных функций и проявляются в за­щитных мерах, источником которых является фрустрация или дефицитарные проявления. Это влечет за собой нар­циссический шизофренный отход, при котором на втором этапе вследствие устрашающей, непереносимой пустоты, страха и чувства одиночества возникает напоминающее голод влечение к объекту, или «объектное голодание», что, в свою очередь, является источником «продуктивной» сим­птоматики (определенные формы бреда и галлюцинаций). Таким образом, возникает новый галлюцинаторно-пара-ноидный мир. Всеобщее переведение конфликта в систему внешних связей наряду с экстериоризацией утраты связи
с объектом привязанности и значительной частью собствен­ного «я» приводит к попытке восстановления и компенса­ции через так называемую продуктивную психотическую симптоматику. В следующей главе мы увидим, что в дей­ствительности психотическая симптоматика имеет не толь­ко защитную функцию, но часто несет в себе аспект ком­промиссного эрзац-удовлетворения (эту последнюю фун­кцию детально описал в своей диссертации Лемпа).
Я надеюсь, что эти рассуждения свидетельствуют о не­обходимости концептуализации и понимания того, каким образом при нормальной биполярности психических про­цессов возникает конфликт. Вообще-то вопрос о том, как возникает внутренняя противоречивость, не имеет доста­точно точного ответа. Суждение, что это — противостоя­ние между нарциссическими и связанными с объектом тен­денциями, будучи правильным и достойным внимания, носит, однако, слишком общий характер. Ниже мы пред­ставим различные формы возможных парных противостоя­ний. Для их понимания мы используем представления и модели психоаналитический психологии развития.
Первой и, пожалуй, важнейшей задачей психическо­го развития, которая должна быть разрешена, является необходимость самоопределения и дифференциации «я» и объекта. Эта задача уже в самом своем определении несет потенциальный конфликт в форме конкуренции сильной тенденции индивидуализации и противоположной тенден­ции — сохранения симбиоза или слияния. При благопри­ятных условиях эти противостоящие мотивационные кон­стелляции конструктивно разрешаются.
Вместе с тем, у маленького ребенка появляется следу­ющая задача становления, которая заключается в трудной интеграции положительного и отрицательного в себе са­мом, в образовании внутренней картины мира (на приня­том психоаналитическом языке — интеграция «добра» и «зла» в субъективном и объективном).
Позднее возникает третья актуальная задача — снятие противоречия между автономией и зависимостью, кото-
рая в благоприятном окружении конструктивно разреша­ется и способствует спокойному дальнейшему развитию.
В рамках нашей тематики сосредоточимся на первой задаче, важной для нас. Неблагоприятная первичная связь с объектом, делающая невозможным конструктивное раз­решение первой задачи, приводит к тому, что постепен­ное становление само- и объект-представления происхо­дит размыто, нечетко и слабо выражено. Это приводит к возникновению «структурного дефицита», что несет в себе опасность отрицательного влияния на функционирование «я» и в определенной степени означает дефицитарность. Мне особенно близко утверждение, что этот приобретен­ный дефицит (и возникшая ранимость) является неотъем­лемой частью противостояния или конфликта, который остается действенным как актуальная взаимосвязь проти­воположных мотиваций. Таким образом, патологическое развитие нельзя рассматривать как нечто статичное. Это должно относиться и к понятию дефекта, который нужно представлять себе как процесс.
Те, кто страдает от описанного конфликта, одновре­менно испытывают сильное влечение к объединению с объектом и страх перед утратой своего «я». При установле­нии новых связей и особенно при взрослении этот конф­ликт всегда актуализируется. В динамическом понимании конфликт остается актуальным. Будущий пациент при ус­тановлении связи испытывает не только страх перед утра­той собственного «я», но и (при систематическом умень­шении числа связей вследствие изоляции) влечение к объе­динению и слиянию. Он боится не только слишком боль­шой близости, но и слишком большого дистанцирования. Не напрасно такой прирожденный психоаналитик, как Рольфе, при лечении шизофрении на основании своего опыта пришел к выводу об узости и хрупкости границы между большой близостью и большой дистанцией у боль­ных. И нет ничего удивительного, например, в том, что больная шизофренией при посещении ее в стационаре вначале ведет себя дружелюбно и благосклонно, а затем
внезапно становится агрессивной и плюет мне в лицо — по-видимому, из-за того, что я преступил эту критичес­кую границу. Внезапная агрессивная реакция призывает к восстановлению требуемой дистанции.
Изначальная биполярность между нарциссическими и связанными с объектом тенденциями в эволюционной теории рассматривается как целесообразная, ибо ее след­ствием является динамическое, жизненное развитие. Та­кой биполярный принцип хорошо известен в психологии и биологии. Имеются в виду противостоящие парные со­стояния пассивности и активности, гетеро- и гомосексу­альность, агонисты и антагонисты в мышечной системе, симпатическое и парасимпатическое в нервно-вегетатив­ной системе и т. д.
Существенным аспектом полярности, который мы рас­сматриваем в этой книге, является преодоление противо­положностей, тесно связанное с их интеграцией и приво­дящее к благоприятному исходу в том или ином виде дея­тельности.
Удачное удовлетворение связанных с объектом потреб­ностей приводит к укреплению нарциссической позиции. И наоборот, стабильная самооценка, стабильная автоно­мия является хорошим условием для удачного установле­ния связей с объектами. Мобилизация неблагоприятного опыта ребенка в виде травмы, отказа, принуждения, со своей стороны, усиливает нарциссический отход в форме симбиотического стремления (кроме первоначального удовлетворения потребностей) и влечения к объекту («объектного голодания»). Таким образом объясняется, почему присутствие объекта может способствовать возник­новению страха и дать повод для противостоящих страху агрессивных действий. Продолжение этой негативной ди­намики может иметь разрушительные последствия. Объект (не только внешний, но и внутрипсихический), в конеч­ном счете, исключается из коммуникации — вместе со значительной частью «я», связанной с этим объектом. Вследствие этого возникает пустота, вакуум, который
может быть заполнен психотической симптоматикой. Это сопровождается не только экстериоризацией конфликта, но и одновременно отчаянной попыткой устранить воз­никшую пустоту. Экстериоризированная часть «я» и вы­свобождение от внутреннего объекта (отторжение) может быть, например, возвращено как галлюцинаторный «го­лос». В течение многолетнего, требующего больших уси­лий лечения этот «голос» может быть снова воспринят как изначально собственный.
■ Реплика о значении агрессии
Некоторые читатели и большинство психоаналитиков с законным правом могут поставить вопрос о том, какое место в обрисованной нами модели занимает агрессия. Клинический и особенно психотерапевтический опыт ра­боты с психотическими пациентами показывает, что у них всегда и в экстремальных масштабах имеет место прояв­ленная или подавленная агрессия.
Само собой разумеется, что агрессия играет централь­ную роль как во взаимосвязи с конфликтом, так и в пси­хотической структуре внутри психотического процесса. Я расцениваю агрессию не только как первичное влечение, но и как тип реакции (в действительности служащий для выравнивания реакций страха), имеющий функцию со­хранения нарциссического удовлетворения либидозных желаний. Я понимаю это как вторичный конфликт, свя­занный с взаимоотношениями, и не расцениваю его, в отличие от Мелани Клейн, как проявление первичного конфликта или конфликта между агрессией и либидо. Мне более близка точка зрения, согласно которой агрессия имеет исток в присущей психическому развитию бипо­лярности и возникает под влиянием обстоятельств в про­цессе основного конфликта. Такое неадекватное разреше­ние конфликта возникает при постоянном воздействии фрустрации на присущее биполярности противостояние.
Соответственно этому всегда внутрипсихически продуци­руется агрессия. Под влиянием этих условий «объект» для психотика представляет опасность из-за того, что являет­ся чуждым и враждебным (Ракамье). Объект «враждебен уже потому, что он существует: для психотика возникает опасность того, что этот объект всосет его и проглотит... Почему он (объект) столь ненавистен? Потому что он любим» (Recamier, S. 79).
Речь идет также о том, что агрессия состоит на службе у нарциссизма и отграничения от объекта. В связи с тем, что эти задачи и эта проблематика лежат в центре шизо­френией динамики, само собой разумеется, что централь­ной становится и проблема возникновения агрессивного конфликта (пусть даже он носит вторичный характер).
■ Аффективные психозы
До сих пор мы занимались только шизофренией. Это мо­жет быть связано как с популярностью этого заболевания у психиатров, так отчасти и с тем, что большинство пси­хоаналитиков, когда речь идет о психозах, высказывают­ся преимущественно о шизофрении. В главе, посвященной аффективным психозам, я приведу более основательные доказательства тому, почему я эти расстройства рассмат­риваю как психозы. Здесь мы кратко рассмотрим аффек­тивные психозы (депрессивные и маниакально-депрессив­ные заболевания) в отношении спорного вопроса о при­менимости к ним модели конфликта.
Допустимо ли вообще говорить о психодинамике по отношению к таким заболеваниям, как маниакально-деп­рессивные, при которых столь очевидно значение наслед­ственных, связанных с биологией факторов?
Хочу вспомнить, как я, будучи молодым врачом-ас­систентом, последовал совету моего главного врача, ко­торый, не будучи психоаналитиком, с иронией относил­ся к возможности применения психодинамики при аф-
фективных психозах и предложил мне провести несколь­ко часов в одной комнате с маниакальным больным для утоления моей жажды понимания маниакально-депрессив­ных психозов.
К тому времени я уже начинал думать иначе, нежели главный врач. Повод для этого мне дал ухаживающий за больным сотрудник, который рассказал, что часто заста­вал маниакального пациента горько плачущим в туалет­ной комнате, где он прятался от посторонних глаз. Было ли это биологически обоснованной сменой настроения, или, быть может, мания выполняла только роль защиты от депрессии?
Очевидно, что такие биологические факторы, как гор­мональные нарушения, нарушения биоритма и другие, весьма вероятные в качестве этиологических при аффек­тивных психозах, достоверны в качестве соответствующе­го фактора и при шизофрении. Кроме того, несмотря на то что психодинамическое понимание при этих психозах различно, важно то обстоятельство, что и при аффектив­ных психозах психотерапевтическое сопровождение воз­можно.
Рассмотрим явные психотические эпизоды, диагнос­тируемые как аффективные психозы, которые обращают на себя внимание тем, что, в отличие от шизофрении, при них не нарушены границы «я» и идентификация, нет спутанности и дезинтеграции, но имеют место следую­щие важные аспекты или свойства:
а) они связаны с утратой объекта и сопровождаются непереносимой душевной болью;
б) при них изменяется самооценка (в смысле поляр­ных понятий «большой-маленький», «сильный-слабый», «хороший-плохой»);
в) для них характерно чувство вины во взаимосвязи с очень интенсивной агрессией, как следствие утраты объекта и (или) фрустрации, приводящей к самоунижению.
Депрессия в моем представлении (при определенных обстоятельствах, когда нет очевидных внешних причин)
линиется регрессивной попыткой, при которой возник­шее вследствие описанных выше трех обстоятельств внут­ри психическое напряжение уравновешивается и компен­сируется при помощи защитных механизмов. Для того чтобы лучше понять заключенный в этом конфликт, будем вна­чале исходить из общего понятия «нормы».
Наше хорошее самочувствие и, в особенности, хоро­шее самочувствие ребенка обусловлено связью с достой­ным доверия и хорошо воспринимаемым «объектом», так же как и с получением от него нарциссической поддерж­ки («подпитки»). Наша самооценка — то есть то, считаем ни мы себя хорошими, крепкими, большими или, наобо­рот, плохими, слабыми и маленькими, — обычно связана е нем, какими нас видят другие. В значительной степени это формирует самооценку маленького ребенка. Это пере­жинается, по выражению Когута, как «блеск глаз восхи­щенной матери». Такая позитивная, сочувственная благо­склонность очень ценна для ребенка и придает ему силу. При недостатке такой благосклонности или при негатив­но-критическом, сбивающем с толку окружении ребенок чувствует себя незащищенным, слабым, больным.
В случае негативного, лишенного соучастия общения с человеком, осуществляющим уход за ребенком, или чрез­мерной привязанности к нему (при хорошей успеваемос­ти, послушании, принятии родительского мировоззрения, усвоении родительских рекомендаций как «сверх-я») у ребенка, выбирающего свой жизненный путь, остаются две возможности: либо принять условия и требования ро­дителей, идентифицировать себя с родительским «сверх-я» или, как минимум, согласиться с их требованиями и отношением к себе, либо отклонить эти условия и, спасая свою самостоятельность, решиться на непослушание и отказаться от позитивного подкрепления со стороны ок­ружающих. Одновременно мобилизуются ранние, иногда называемые «примитивными» личностные формы самоут­верждения (такой вид актуализации «большого я» в пони­мании Когута мы рассмотрим в IV главе этой книги).
В первом случае результатом является весьма лабиль­ная самооценка, зависящая от успеха и внешнего объекта. Во втором случае результат — хорошая и даже повышен­ная самооценка. Однако за кажущимся благополучием в этом случае таится скрытая боль и страстное томление по утерянной любви, по безусловной, неисчерпаемой мате­ринской любви, от которой этот ребенок вынужден был отказаться. Такая двойственная позиция, базирующаяся на отрицании и подавлении важнейших желаний, может лег­ко привести к их разрушению и освободить место для деп­рессии.
При некомпенсированной утрате объекта и (или) не­достаточности или отсутствии нарциссического подкреп­ления, а также под влиянием тяжелой нарциссической обиды возникает внутрипсихическая ситуация, которую мы должны рассматривать как конфликтную, потому что под ней скрывается экстремальная фрустрационная агрес­сия, направленная против объекта, в отношении которо­го имеется сильная зависимость и большое желание бли­зости и благосклонности.
Возможны различные способы разрешения этих кон­фликтов. Одним из наиболее частых является депрессив­ный. Он заключается в подавлении фрустрационной аг­рессии и опережающем самообесценивании. Это относит­ся преимущественно к классической меланхолии, депрес­сии с чувством вины. Такого рода депрессия приводит к облегчению душевной боли. В таких случаях психомотор­ная заторможенность, стремление к уединению несут за­щитную функцию («обезболивание апатией»).
Противоположностью депрессивного способа разреше­ния конфликта является маниакальная расторможенность, выплескивающееся через край «сверх-я», всеобщее отри­цание пониженной самооценки и душевной боли.
Мы кратко описали острые, манифестные клиничес­кие картины. Характерны также препсихотические кон­стелляции, которые представляют другой тип разрешения названных выше конфликтов.
Лица, которым свойственен первый — депрессив­ный — тип реагирования, относятся Телленбахом к «ме­ланхолическому типу» и являются (при возникновении некоторых других условий) вероятными «кандидатами» на возникновение в будущем монополярных депрессий. Лица, которым уже с детства свойственен второй тип ре­агирования, описываются как гипоманиакальные лично­сти. Для них вероятно возникновение в будущем маниа­кальных психозов. И, наконец, существует большое чис­ло лиц, у которых один тип реагирования сменяет другой и то, какой способ они выберут, является дилеммой. Это «кандидаты» на будущие маниакально-депрессивные за­болевания.
Каждый проявленный психоз представляет либо ак­центуацию характерной описанной динамики, либо ее обратную, противоположную картину. Такое противопо­ложное разрешение одного и того же основного конфлик­та нелогично и неожиданно.
Если принятие родительского «сверх-я» невозможно из-за действия противоположных тенденций или усиле­ния связанных с окружением защитных реакций, то раз­вивается депрессивный бред. Страдающий им не только постоянно чувствует себя скверным грешником, но, от­ходя назад в своем чудовищном самоунижении и само­наказании, примиряется с «супер-я» и доходит до воз­рождения противоположных тенденций. При маниакаль­ном разрешении конфликтов расторможенность и отри­цание не только подавляют противостоящие внутрипси-хические силы, но и при определенных обстоятельствах способствуют возникновению мегаломанического бреда. Обобщая динамику моделей конфликта при всех психо­зах, мы можем, наконец, сформулировать следующую гипотезу.
Возникающее «по необходимости» депрессивное или маниакальное псевдорешение не случайно: оно связано с ранним развитием, направлено на решение первого ос­новного конфликта (задача дифференцирования «я» и
объекта), встречается в рамках дополнительных депрес­сивных или маниакальных регрессивных реакций и обус­ловлено первоначальным конфликтом дифференциации «я» и объекта. Результатом такого решения являются шизоаф-фективные психозы.
Единичная психотерапия при психотических состояниях
Прежде чем представить читателю наш терапевтический опыт, опирающийся на изложенные в предыдущей главе положения о психодинамике (и, отчасти, психогенезе) психозов и, в особенности, о значимости подробно опи­санной модели конфликта, еще раз упомянем другие, об­щераспространенные точки зрения. Кроме того, коротко обозначим, в каком направлении психодинамический процесс действует в рамках всех психотических рас­стройств.
Представим возникновение большинства психических расстройств следующим образом.
В начале процесса возникает растущее, непереноси­мое (или субъективно кажущееся непереносимым) пси­хическое напряжение, которое представляет общую кон­стелляцию чувств и аффектов (или «эмоциональных пока­зателей») и находит свое выражение в чувстве вины, ду­шевной боли, отчаянии, безнадежности, стыде и особенно страхе. Можно также сказать, что первично возникающее
внутрипсихическое напряжение сигнализирует о себе раз­личными «эмоциональными индикаторами».
Описано, что в начале каждого процесса растущее и непереносимое внутрипсихическое напряжение является результатом либо внешней раздражающей нагрузки, либо, чаще, внутрипсихического конфликта, возникающего, в свою очередь, вследствие такой травматизации.
Нарастающее внутрипсихическое напряжение мобили­зует различные защитные, оборонительные, компенсатор­ные механизмы, которые часто определяются как регрес­сия, поскольку почти всегда содержат в себе регрессив­ные компоненты. Здесь, возможно, будет уместно следу­ющее короткое замечание.
Обоснованная критика Томэ и Кехеле в отношении непродуманного применения понятия регрессии вовсе не означает, что мы должны от этого понятия полностью отказаться. Неинтегрированная детская психическая орга­низация вовсе не идентична дезинтеграции при психозе. И все же определенные аналогии кажутся мне вполне уме­стными для использования в модели регрессии.
Регрессивное движение на ранние ступени психичес­кой организации соответствует системно-теоретическим представлениям (например, Чомпи), в соответствии с которыми первоначально экстремальные и чрезмерные нагрузки на систему вызывают стремление к восстановле­нию равновесия. Специфическое психоаналитическое обо­значение «регрессивный» является исключительно клини­ческим фактом и означает новое «состояние равновесия» со своими существенными признаками, характеристика­ми и проявлениями, свойственными онтогенетически ран­ним ступеням психической организации.
Такое регрессивное движение в опасных ситуациях является универсальным процессом как в сомато-биоло-гических, так и в психических областях, просто при пси­хозах оно заходит гораздо дальше, чем при неврозах, и останавливается на том уровне само- и объект-представ­ления, которое характеризуется расплывчатостью, фраг­ментарностью и неполнотой.
Что в таком понимании регрессивного движения яв­ляется защитным, оборонительным и компенсаторным потенциалом? Это вопрос чисто теоретический, на кото­рый нельзя ответить однозначно. Хотя движение вспять и обусловлено соответствующими значимыми средовыми факторами, оно реализуется через внутренние адаптив­ные механизмы. Мы лучше поймем этот процесс, если будем рассматривать регрессию в масштабах «я» (а не в традиционных масштабах влечения или инстинкта). «Я» в своем функционировании имеет много направлений, в том числе трудное движение «от себя», которое при не­переносимой внутренней напряженности успешно выпол­няет функцию облегчения в течение многих лет жизни. «Выигрыш» здесь состоит в том, что внутренний конф­ликт таким образом как бы отменяется или упраздняется. В свою очередь, возникает существенный «проигрыш», состоящий в утрате контроля и способности управлять ут­раченными функциями и целыми областями (субъектив­ной) жизни.
То же самое действительно и для неврозов на примере процесса вытеснения: «преимущество» этого защитного процесса состоит в уменьшении внутрипсихического на­пряжения. В то же время неизбежным «проигрышем» при этом процессе является то, что вытесненное не может больше находиться в распоряжении «я»; реалистическое разрешение этой задачи недостижимо. Качественный ска­чок от неврозов к психозам в таком регрессивном процес­се состоит в том, что происходит не вытеснение, а от­щепление, что существенно отличается. Зигмунд Фрейд в начальный период разработки своей психоаналитической теории проводил различие между «словом» и «предметом» и сделал очень остроумное (быть может, связанное с ан­тичными представлениями) и важное замечание: при не­врозе, по Фрейду, происходит отрицание только словес­ных представлений, тогда как при психозе утрачивается представление о предмете. Объект больше не существует как психическая данность, он не представлен во внутри-
психическом пространстве как нечто отдельное. Речь идет об основном пункте эмоциональной непредставленности.
Это давно сформулированное Фрейдом различие дает нам понимание того, какие опустошительные последствия влечет за собой утрата понятия предметности. Так возни­кает способность к уменьшению психологической нагруз­ки через радикальный выход из общения, вызвавшего кон­фликт. Одновременно с этим возникает пустота, и, что еще хуже, представления, которые были связаны с жела­ниями, утрачивают эту связь и даже превращаются в свою противоположность, становятся самостоятельными, неза­висимыми от контроля «я». Они больше не принадлежат «я», а расцениваются как враждебные, идущие извне. Они овладевают больным, повелевают, побуждают, наказыва­ют («голоса», императивный автоматизм и т. д.). Этот спо­соб облегчения внутрипсихического напряжения, кажу­щееся разрешение конфликта имеет не только недостатки. Я хочу еще раз напомнить о том, что такой способ укреп­ляет больного и придает ему силы. Он «освобождает» от господства «я», от соблюдения логических принципов ре­шения задач с достижениями «вторичного мыслительного процесса» и заменяет его на «первичный мыслительный процесс», так как «вторичный мыслительный процесс» с его желаниями, представлениями и способом достижения компромисса становится невозможным.'
Нечто подобное происходит во сне. Биологическое со­стояние сна вызывает слабость «я», из которой вытекает невозможность воспринимать реальность и реагировать на нее, что сопровождается переживанием чувства освобож-
дения. Страстные томления, глубинные желания часто нуждаются в освобождении от реальности; фантазии пе­решагивают через границы. «Я» и «сверх-я» в значитель­ной степени отменяются, при этом возникают действи­тельно оригинальные, спонтанные, не встречающиеся в реальной жизни констелляции.
В полном объеме это применимо для психозов. Кроме того, я полагаю, что у психотических больных их «сумас­шествие» тесно переплетено с господством первичного мыслительного процесса, и бессвязные фантазии больных могут быть для них привлекательны лишь тем, что они служат столь ценимому освобождению.
Господство первичного мыслительного процесса не только дает освобождение — оно также порождает ужас­ный страх, связанный с утратой контроля. То, что в опре­деленном масштабе дает свободу, оборачивается падени­ем в ничем не контролируемый автоматизм, который, в конце концов, проявляется утратой свободы.
Описанная модель, к моему удовлетворению, приме­нима для объяснения единичных симптомов психоза — от параноидных до кататонических.
Восстановление утраченной части «я» и мира (в виде объекта) больше известно нам под названием «продук­тивной симптоматики», а не как реконструкция самости и способности к установлению связи с объектом. Адап­тивная ценность такого (психотического) «решения» со­стоит не только в том, что это способ существования и жизни, но и в возможности исполнения желаний. Цель нашего лечения состоит в том, чтобы использовать эти действительно болезненные и невыгодные возможности.
■ Терапевтические возможности
Интерес к психотерапевтическому лечению больных ши­зофренией и пациентов с другими психотическими рас­стройствами, а также обращение к такому лечению в те-
1 Фрейд обосновал свои размышления относительно обра­зования симптомов и свой анализ сновидений различием между первичным и вторичным мыслительным процессом, под кото­рыми он подразумевал два различных типа психического функ­ционирования. Первичный процесс не подчиняется никаким логическим законам и может быть уподоблен непрекращающе­муся скольжению, тогда как вторичный процесс тесно связан с логикой и контролируем.
чение последних 50 лет были весьма неустойчивы. Перио­ды оптимизма, решительности и даже героических попы­ток со временем сменялись усталостью и пессимизмом из-за несостоявшихся, вопреки ожиданиям, положительных результатов.
Зигмунд Фрейд, как известно, в этой области прояв­лял сдержанность. И все же имеется ряд психоаналитиков второго и третьего поколения, которые с терапевтичес­ким упорством занимаются лечением психотических па­циентов в рамках различных концепций с применением широкого спектра психотерапевтических методик от про­стого психотерапевтического сопровождения до интенсив­ной истолковательной техники частотой до пяти сеансов в неделю. Прежде чем представить систематические пред­ложения по применению терапевтической техники, хочу снова предложить читателю краткий исторический обзор.
Перед завершением описания динамической модели психотических состояний я напомню о соображениях Гер­мана Ланга, внесенных им в 1981 г., и изложу свою пози­цию относительно применения собственного опыта пси­хоаналитически ориентированного лечения психотических пациентов.
Какой способ терапии психотических пациентов до­пустим и возможен? Герман Ланг в своем труде (Lang, S. 705), среди прочего, отмечает, что Зигмунд Фрейд од­новременно прав и не прав, формулируя эту проблему в известном тезисе: «Психотик не способен к переносу и потому недоступен для наших усилий и не поддается ле­чению» (Freud, 1917, S. 465). Сегодня мы очень хорошо знаем, что при шизофрении перенос существует, причем очень интенсивный. Связь с терапевтом и «перенос» воз­никают при лечении шизофрении всегда. Как же получа­ется, спрашивает Герман Ланг, что психотики, несмотря на свою способность к переносу, в основной своей массе, в отличие от невротиков, недоступны для психоаналити­ческой терапии? Генетически (это относится и к прошло­му) перенос не находит у них резонанса. Для психотичес-
ких больных является актуальным контекст настоящего без глубокой связи с контекстом первичной социализации. И это, несмотря на существование связи с контекстом на­стоящего, в значительной степени определяет жизнь пси­хотических пациентов. В основе этого, по Лангу, лежит то, что у психотиков не существует вытеснения, а имеет мес­то отщепление. Их травматизированная первичная констел­ляция не находит никакой словесно выраженной взаимо­связи с объектом, находится за его пределами и, можно сказать, не способна его достичь.
До сих пор мы с определенными ограничениями были более или менее согласны с объяснениями Ланга. Однако мы совершенно не согласны с его выводами относитель­но возможностей психоаналитически ориентированной терапии. Если я правильно понимаю, из его описаний сле­дует, что возможности терапевта здесь ограничены и кон­центрируются, преимущественно, на такой работе с па­циентом, которая при его согласии может помочь ему луч­ше преодолевать трудности, повторно возникающие в его жизни, но без всякой попытки раскрытия конфликта.
Такая единственно возможная терапия, которую пред­лагает также Вольфганг Лох, является, скорее, руковод­ством по образу действий и вряд ли может называться пси­хотерапией в истинном смысле этого слова, так как на самом деле сознательно отказывается от попыток измене­ния глубинной структуры.
Столь осторожная точка зрения характерна не только для Германа Ланга или Вольфганга Лоха, но и для многих других, если не для большинства аналитиков. Этому про­тиворечит факт, основанный на большом психотерапевти­ческом опыте и свидетельствующий о том, что для психо­тика обстоятельства означают много больше, чем только руководящие указания. Как объяснить это противоречие?
Первая группа психиатров, которая, по крайней мере в прошлом, говорила о невозможности применения пси­хотерапии при шизофрении, исходила из мнения, что отщепление необъяснимо и непреодолимо (и это, быть
может, правильно в отношении применения разработан­ной техники терапии неврозов, которая связана с пере­носом и контрпереносом, не воспринимающимися адек­ватно психотическими больными). Это в особенности не­возможно из-за того, что часто бывает достаточным лишь упомянуть о чувствах и страхах, чтобы они возникли у больного здесь и сейчас. Такая реакция сама по себе сви­детельствует о начале изменения и указывает терапевти­ческий путь лечения психозов. Только выглядит все это совсем иначе, чем при лечении неврозов.
Теперь мы смотрим на это с большим оптимизмом и верим, что внутри терапевтического процесса можно до­биться взаимопонимания в общении с пациентом и, му­жественно обозначив проблему (назвав вещи своими име­нами), добиться того, чтобы ситуация на короткое время стала непереносимой — это вызывает изменение внутри-психической структуры, дает возможность освобождения от привычных автоматических реакций или по крайней мере их ослабления и, в благоприятном случае, способ­ствует приобретению нового опыта. Все это создает веро­ятные условия для возникновения разграниченного само-и объект-представления. При таком лечении речь идет не только о повторном переносе и установлении связи с про­шлым, но и о новом переживании, при котором к анали­тику не только относятся как к первичному объекту, но и отказываются от прежнего варианта защиты, приведшего к психотическому состоянию, и предпринимают попытку избрать альтернативный, зрелый и здоровый способ пове­дения и общения.
Вопрос о том, почему «обозначение» (проблемы) имеет такое терапевтическое воздействие, достаточно сложен. Вероятно, этот разговор-собеседование как нечто третье между пациентом и терапевтом как разъединяет, так и объединяет обоих, и такое взаимосвязанное действие яв­ляется парадигмой удачного решения, удачного снятия ос­новного конфликта, переживаемого больным (отграни­чение против связи, автономия против слияния).
Что я подразумеваю под возможностью альтернатив­ной, зрелой попытки разрешения, показывает, например, то, как пациенты переносят страшный аффективный взрыв и противостояние без применения привычного психоти­ческого защитного механизма. Я могу привести пример, как пациент, который до того на слишком большую бли­зость или, наоборот, слишком большое дистанцирование реагировал только грубыми прективными или интроек-тивными психотическими механизмами, в настоящее время не использует их даже при соответствующих аффектах, сопровождающих переход через эти границы.
Речь идет о тяжелой психотической больной, кото­рая на протяжении 10 лет очень хотела пройти процесс «очищения» с помощью терапевта, но ее удерживала воз­можность возникновения ненависти, создающей про­пасть между ними; с другой стороны, она с удивлением воспринимала собственное расщепление и говорила об этом так: «Я ненавижу Вас и в то же время с удивлени­ем замечаю, что в течение нескольких дней ожидаю мо­мента, когда Вы с теплотой обратитесь ко мне и скажете мне что-нибудь». «Когда меня спрашивают, — продол­жала пациентка, — почему я остаюсь здесь, где испы­тываю ненависть и страх, я знаю, что солнце навсегда оставило меня». К этому она добавила: «Поскольку те­перь, очевидно, наступило время, когда Вы, наконец, также можете почувствовать и пережить ненависть, Вы должны, как мне кажется, спрятать солнце в погреб, чтобы защитить себя от разрушительной силы ненавис­ти. Когда ненависть уменьшится, мне кажется, Вы осво­бодите солнце из погреба и будете более тепло отно­ситься ко мне».
Приведенное терапевтическое вмешательство являет­ся не чем иным, как кратким примером терапевтической техники, дающей возможность попытаться с помощью наглядной картины (соответствующей регрессивному уров­ню пациентки) обозначить существующий на данный момент функциональный уровень (солнце должно быть защищено), и это внушает оптимизм в плане подключе-
ния пациентки к реальности. Это напоминает о терапевти­ческих рекомендациях Бенедетти, считающего психотера­певтические усилия позитивными даже при грубых психо­тических переживаниях и неправильном поведении паци­ентов и полагающего, что эти усилия способствуют по­знанию и обозначению позитивной симптоматики.
Пациент в данном случае переживает нечто новое, большую близость, но также и проходящее расставание, сильное симбиотическое притяжение, но также и требую­щую дистанцирования ненависть без обоснованного ужас­ного внутрипсихического напряжения и психотического способа его преодоления.
Это краткое описание было бы бессмысленным, если бы не служило важной предпосылкой для последующих существенных терапевтических взаимодействий. Согласно представлениям Эхтхайта, важнейшим компонентом в та­ких взаимодействиях является заключенная в них экзис­тенциальная встреча, пусть кратковременная и фрагмен­тарная, во время которой пациент может решиться на доверительную межличностную взаимосвязь. Это не озна­чает, что такая подлинная встреча дает право на пренеб­режение всеми терапевтическими соображениями и стрем­лением к использованию терапевтической техники. Одна лишь «любовь» и попытка человеческого понимания вряд ли могут помочь психотическим пациентам, между про­чим, еще и потому, что им свойственен порочный круг противоречивых чувств и автоматических реакций, кото­рые делают невозможной экзистенциальную встречу или в каждом случае создают для нее помехи или разрушают ее. На этом основании мне кажется применимой модель психодинамики, заключающаяся в контрпереносе, при котором терапевт вызывает сложные констелляции чувств, понимание которых является неотъемлемым условием по­лезной психотерапевтической деятельности. По крайней мере, следует поддерживать условия для того, чтобы под­крепить и защитить такого рода встречи.
Краткое резюме
В соответствии с психодинамической моделью первичная готовность психотерапевта к позитивной и полезной встре­че с пациентом предполагает естественные трудности, связанные с возникновением контрпереноса, который психотерапевт должен контролировать и даже использо­вать для улучшения отношений с пациентом. Такая встре­ча, требующая больших усилий (которая, как об этом уже говорилось, обновляет возможность пациента пойти на риск доверия), должна со всей решимостью поощряться.
Столь важная и, вместе с тем, ограниченная цель, разумеется, вытекает из практики. Однако в ней с самого начала заключена принципиальная трудность, и, собствен­но говоря, она применима лишь к небольшому числу па­циентов. Адекватная терапия для этой группы пациентов применяется специально подготовленными психоанали­тиками очень редко, лечение продолжается в течение дли­тельного времени, сила, влекущая пациента к бегству в психоз, долго остается столь значительной, что преодоле­ние реакций контрпереноса является для психотерапевта очень трудным делом. Практика, однако, показывает, что далеко не все пациенты должны подвергаться частому и интенсивному лечению (даже если мы считаем, что их со­стояние позволяет проводить такое лечение).
Мой терапевтический опыт, исходящий из соображе­ний практики, говорит о том, что, по крайней мере, три типичных терапевтических приема применимы с точки зрения основной концепции психоаналитически ориен­тированной терапии. Эти приемы соответствуют как раз­личным запросам пациентов, так и разнообразным тера­певтическим целям. Прежде чем кратко описать эти при­емы, я должен сказать о том, что я понимаю под непсихо­аналитической психотерапией психозов.
■ Три нерекомендуемых терапевтических метода
Вначале я хочу исключить из рекомендаций защитную, успокаивающую психотерапию старого типа, которая ста­вит своей целью рациональное утешение и успокоение пациента и апеллирует к его разуму и обычным чувствам. Такая психотерапия пытается убедить пациента в непра­вильности его бредовых идей. Психотерапия с преоблада­нием «логических» аргументов, убеждения и внушения носит в какой-то степени манипулятивный характер. Это не означает ничего иного, как то, что мы, например, одоб­ряем или перенимаем бредовые идеи пациента либо при­бегаем к непрямым и отнюдь не логическим аргументам. Я, однако, не считаю, что мы должны пренебрегать пси­хотической продукцией пациента. Пациент ждет, что мы займемся его проблемами. При этом очень важно, чтобы мы подали ему сигнал о том, что находимся во взаимо­связи с его эмоциональными трудностями.
Такое рациональное утешение и успокоение пациента в качестве защитной терапии я не рекомендую не только психиатрам, настроенным антипсихоаналитически, но также и одобряющим психоанализ психиатрам и даже пси­хоаналитикам. При этом я использую и поддерживаю ар­гументы, что такой метод отнюдь не ослабляет и не огра­ничивает защитные механизмы психотиков и не вызывает у них облегчения, а, напротив, может усилить их психо­тические расстройства.
Несмотря на содержащиеся в такого рода рекоменда­циях правильные аргументы, я пришел у убеждению, что эта терапевтическая практика слабо помогает пациентам, а во многих случаях может вызвать существенное усиле­ние присущей им слабости «я». Так же, как несовершен­нолетние дети, они не способны воспринимать разумные советы из-за «отсутствия разума». Кроме того, вследствие парадоксальности основной структуры психодинамики шизофреников, которые свое психотическое состояние
расценивают как спасение, такие советы не могут быть реализованы. Представляется, что психотические пациен­ты жертвуют большой частью своего «я» для того, чтобы спасти оставшуюся, сокровенную его часть. Все наши уси­лия и рациональные доводы они воспринимают так, как одна из моих пациенток, которая заметила: «Вы действуе­те, как земельный агент, который хочет вернуть меня на землю. Но я предпочитаю оставаться там, где я есть».
Вторым отвергаемым мною методом психотерапии пси­хозов является немодифицированная стандартная психо­аналитическая техника. Мы часто вынуждены констатиро­вать, что применение такого лечения, среди прочих об­стоятельств, может вызвать декомпенсацию у пациен­тов без проявленных психотических расстройств. Последнее возникает редко, но, однако, нельзя отрицать следующих фактов:
— во-первых, присущее классическому психоанализу раскрытие вообще вредно для пациентов из-за пренебре­жения существующими индивидуально-психологически­ми особенностями;
— во-вторых, этот метод предполагает значительную психическую зрелость и способность к истолкованию;
— в-третьих, пациенты часто не в состоянии перенес­ти столь необходимое для психотерапевта раскрытие «здесь и сейчас», требующее высокого уровня эмпатии при его назывании и обозначении.
Третья психотерапевтическая техника, от которой я настоятельно рекомендую отказаться, это неограничен­ное удовлетворение инфантильных желаний пациентов и отказ от относительно устоявшихся и трезвых терапевти­ческих методов, напоминающий стиль 50—60-х годов, тре­бующий от психотерапевта безграничного «материнского отношения» (которое Сеарлес определяет как констелля­цию симбиотического переноса, допускаемую лишь при ее соответствующей переработке психотерапевтом). Не­оспоримым фактом является то, что психотические паци­енты по сравнению с психоневрологическими имеют на-
много больше конкретных «задержек», или удерживаемых расстройств (связанных с перенесенными эмоциональны­ми состояниями — Winnicott, 1965), которые необходимо сдерживать.1
■ Три приемлемых
терапевтических приема
Первый прием (прием А) состоит в том, чтобы раз в две-четыре недели в течение 20—30 минут говорить с пациен­том, с которым в течение многих лет до этого беседовали очень редко и непродолжительно. Содержание этих бесед достаточно ограниченно. Пациент во время собеседования чаще всего рассказывает о своем самочувствии и состоя­нии здоровья. Терапевтическое вмешательство лучше вос­принимается при задавании вопросов информационного характера или, в крайнем случае, при ясном и четком объяснении сложившегося в отделении распорядка. Ни в коем случае в центре происходящего не должен стоять аспект взаимосвязи между психотерапевтом и пациентом. При этом чаще всего возникает позитивно окрашенный, слега идеализированный перенос. Очень возможна одно­кратная, свободная от страха идентификация пациента с психотерапевтом, его уверенность и надежда и, с другой стороны, много других, примитивных, невысказанных и непреходящих констелляций, связанных с переносом и собственным опытом, которые имеют важное терапевти-
ческое значение (кстати, и здесь имеет значение приобре­тение опыта постоянства объекта: пациент должен убе­диться, что терапевт всегда появляется вновь, с учетом того, что в период между сеансами психотерапевтическо­го контакта в фантазии пациента возникают мысли о том, что он надоел, что его оставили, что, быть может, психо­терапевт погиб и т. д.). Поэтому кратковременная, достав­ляющая удовольствие и длящаяся в течение года экзис­тенциальная встреча с установлением ее подлинности и истинности имеет фундаментальное значение.
Этот образ действий внешне мало отличается от амбу­латорного обслуживания психотических пациентов прак­тикующими психиатрами. Однако такой прием содержит важные и существенные компоненты. Теоретическая кон­цепция психотерапевтического лечения оказывает суще­ственное влияние на подробности и содержание таких встреч и собеседований. Знание важности этих кратких собеседований дает возможность, к примеру, избавить пациента от возникновения чувства вины по отношению у психотерапевту, так как он рассматривает их просто как «встречи». Психотерапевт в связи с этим не пытается пред­лагать пациенту изменение медикаментозных назначений и давать другие лечебные рекомендации. Это имеет значе­ние и ценность в аспекте установления и удержания воз­никшей связи при условии осознания и сохранения этих указанных выше компонентов.
Второй психотерапевтический прием (тип В) длится от трех до четырех лет при еженедельных психотерапевти­ческих занятиях. По сравнению с типом А эти занятия проводятся чаще и длительнее, что приводит к возникно­вению сильного (и амбивалентного) переноса. Такой пе­ренос в крайних случаях приводит к возникновению со­противления, что требует соответствующего объяснения. Основной центр тяжести при данном психотерапевтичес­ком приеме по большей части связан с актуальными про­блемами и конфликтами и требует понимания сложивше­гося психосоциального окружения и соответствующего
1 Бион описывает нормальную готовность матери проециро­вать свое отношение к грудному ребенку как ее способность к «удерживанию» («container»). Я использую этот термин в более широком смысле: психотерапевт должен быть готов воспринять обширный, часто неупорядоченный и запутанный материал, ко­торый ему предоставляет пациент во время сеанса, и, воспри­няв, сохранить его. Я опираюсь на свой собственный опыт, в соответствии с которым пациенты в этом очень нуждаются, и вполне это допускаю.
адекватного повторения приема, так как в противном слу­чае такое сопротивление может привести к кризису и даже психотической декомпенсации. Однако, не затрагивая пря­мым путем психотическое ядро, непрямым образом про­водится лечение, которое может привести к возникнове­нию основательной связи между пациентом и психотера­певтом, в рамках которой неизбежно проведение относи­тельно интенсивной терапии.
При третьем психотерапевтическом приеме (тип С) проводится интенсивное лечение два-три раза в неделю, длящееся более года. Само собой разумеется, что возника­ющая уже при применении приемов А и В взаимосвязь в этом случае более интенсивна и выражена. Одновременно с этим резко возрастает потенциал и масштаб так называ­емого психотического переноса, которым, с одной сто­роны, ни в коем случае не следует пренебрегать, игнори­ровать или считать его безвредным, а с другой стороны, напротив, не следует ставить его в центре наших психоте­рапевтических усилий. Психотерапевт в данном случае ни­коим образом не должен быть удовлетворен тем, что быс­трое развитие психотической связи и особенно различные формы проективной идентификации носят непрямой ха­рактер и что одновременно с этим уже в первом и в следу­ющих сеансах возникает и становится постоянным соуча­стие и понимание по отношению к психотерапевту. Он должен пытаться прямо и активно обозначить для паци­ента «здесь и сейчас» и тем самым по возможности с по­зиций возникшего взаимодействия снять эмоциональное замешательство пациента.
В этой связи я вспоминаю одну гебефреническую па­циентку, которая систематически стремилась избежать даже кратковременных контактов со мной, прячась за длинны­ми волосами, которые закрывали ее лицо и мешали ей со мной говорить. После того как она стала часто высказы­вать необоснованные опасения в отношении моего здоро­вья (со мной могло что-то случиться, я выгляжу бледным, тяжелобольным и т.д.), я набрался мужества однажды
сказать: «Я думаю, что Вы уклоняетесь от систематичес­ких кратковременных контактов со мной из-за страха, что произойдет нечто ужасное, если контакт установится, — например, я заболею или даже умру, потому что Вы мо­жете меня уничтожить». Вследствие такого вмешательства в дальнейшем наступило значительное улучшение обще­ния при кратковременном контакте с больной. Стало яс­ным, что пациентка испытывает сильное чувство вины и рассматривает себя как преступницу из-за того, что иног­да испытывала по отношению ко мне ненависть.
В этой связи поговорим вновь об экстремально проти­воречивом состоянии пациента. Коротко повторим соот­ветствующую психодинамическую гипотезу: в своем ран­нем развитии шизофреники вследствие неизвестных био­логических и частично известных психосоциальных усло­вий терпят неудачу при разрешении и преодолении биполярных тенденций, связанных с субъективными и объективными связями. Они, как говорится, останавлива­ются на этом пункте, в результате чего разделение между субъектом и объектом, а также исчерпывающее разреше­ние конфликтов между этими двумя тенденциями стано­вятся невыполнимыми. Отчаянные попытки сделать невоз­можное возможным, сохраняя дистанцию по отношению к объекту и одновременно ища контакта с ним, отража­ются в очевидной противоречивости повседневного спон­танного поведения даже независимо от развития специ­фических психотических симптомов.
Примером тому служит состояние пациентки, крат­ко описанное в главе II этой книги, когда она во время острого психотического эпизода лечилась в закрытом от­делении и во время посещения схватила меня за руку и принудила присесть на край ее постели. Ее взгляд гово­рил о симпатии и готовности вступить в контакт со мной. Но в тот момент, когда я на пару сантиметров прибли­зился к ней, она внезапно стала агрессивной и тотчас плюнула мне в лицо.
Я должен сделать некоторое отступление. Пациентка затем ухватилась за мою руку и не отпускала ее, пока я
оставался сидеть на краю ее постели. Этим поведением она, по всей вероятности, показывала, как узка должна быть зона, на которой я должен оставаться, не прибли­жаясь и не отдаляясь от нее, чтобы было возможным пе­реносимое для нее взаимодействие между нами.
Такое внезапное изменение поведения при шизофре­нии — далеко не редкое явление. В данном случае, разуме­ется, очень тяжело и проблематично пытаться определить и обозначить стоящие за таким поведением противоречи­вые чувства пациентки. У других пациенток, с которыми я имел длительный контакт и по отношению к которым проявлял терпение и выдержку, вербальное вмешатель­ство становилось понятным. Я хочу показать это на приме­ре другой пациентки.1
Десять лет пациентка страдала тяжелыми, следующи­ми друг за другом шизофреническими приступами (шу­бами) с параноидной и галлюцинаторной симптомати­кой. Она часто в течение многих недель и даже месяцев лечилась в стационаре и постоянно принимала психофар-
макологические препараты. Таким было состояние, при котором мы начали психотерапевтическое лечение. Пос­ле множества кризов, преходящих улучшений и новых кризов наступило состояние (длящееся около трех лет) очевидного улучшения. Больная обходится приемом не­большого количества медикаментов и кажется выздоро­вевшей. Однако в действительности она страдает, и, как она считает, так сильно, как никогда не страдала ранее. Соответственно, она расценивает свое состояние как тя­гостное, угнетенное и трагичное (потому что много лет ее жизни потеряны зря) и просит вернуть ей вновь со­стояние внутренней самоуспокоенности. «Вы украли у меня психоз», — упрекала она меня полушутливо. Раньше во время состояний внутреннего напряжения, беспокой­ства и угнетенности у нее очень быстро развивались бре­довые идеи. Она, например, была уверена, что о ней го­ворят по радио и что множество иностранцев — итальян­цев, немцев или англичан — наблюдают за ней или пре­следуют ее. С помощью такой экстериоризации она обре­тала относительное спокойствие, несмотря на то что во всем должна была проявлять «осторожность и вниматель­ность». Именно этот психотический способ переработки внутрипсихического конфликта я, по ее словам, «украл».
Однажды во время длительного повторного сеанса психотерапии она сообщила мне, что чувствует себя ма­ленькой и слабой, тогда как меня воспринимает боль­шим, сильным, гигантским. Она предоставлена в мое полное распоряжение. Я должен испытывать к ней со­страдание и жалость. Только в сновидении, которое воз­никало у нее в последние дни, появлялись противопо­ложные констелляции: во сне она чувствовала себя боль­шой и сильной, тогда как психотерапевт казался ей карликом. К сожалению, такое представлялось ей только во сне.
В данном случае адекватное терапевтическое вмеша­тельство не поддается классической интерпретации и рас­крытию всех взаимосвязей. Поддающиеся вначале удовлет­ворительному объяснению четко выраженные желания и опасения встречаются с противостоящими им чувствами.
1 Читатель, наверное, обратил внимание на то, что боль­шинство примеров, относящихся к дискуссиям о шизофрени­ческих психозах, касается пациентов-женщин, тогда как при обсуждении проблем депрессивных пациентов в следующей гла­ве речь идет исключительно о больных мужчинах. Это имеет чи­сто внешнее практическое обоснование: в течение длительного времени моя психиатрическая практика сосредоточивалась только в женском отделении, которым я руководил. С другой стороны, я должен учитывать и половой аспект процесса переноса, кото­рый при шизофрении отличается поиском мер для защиты от «слияния», тогда как при депрессии нет угрозы близости, так как имеется стремление к «поглощению» (интериоризации) объекта. Вначале это была ненадежная и неопределенная гипо­теза, которая в последующем была подтверждена соответствую­щими статистическими исследованиями (такое половое разли­чие подтверждено также и другими психотерапевтами). Не явля­ется исключением и тот факт, что соответствующий страх контр­переноса и предпочтительность роли имеет большое значение при выборе пациентом психотерапевта.
Мы уже кратко обсуждали такое терапевтическое вмеша­тельство, которое ограничивается называнием и обозна­чением «здесь и сейчас». Элементы «правильного» значе­ния удерживаются пациенткой в той мере, в какой она, по крайней мере непрямым образом, частично осознает конфликт, а также в зависимости от того, в какой степе­ни в таком осознании участвуют функции защитных ме­ханизмов. Выключение или ограничение пациенткой за­щитной функции ни в коем случае не должно восприни­маться как проявление «критики», но должно расцени­ваться как следствие происходящей под влиянием психо­терапии работы «я».
Количественное преобладание терапевтического вме­шательства в форме обозначения, определения и назы­вания не исключает иногда и «генетического» («причин­ного») истолкования, ранее претендовавшего на все­общность.
Несомненно, важным моментом психотерапии — и это возможно при психозах — является то, что пациент на более продвинутых стадиях лечения проявляет интерес к восприятию своей жизни не как фрагментарных и бес­связных событий, а как чего-то целостного, реконструи­рует и придает ей смысл. Это, разумеется, возможно лишь в случаях успешного лечения и проявляется на поздних стадиях психотерапии. В промежуточном периоде на про­тяжении длительного времени мы должны отказываться от такого реконструирования и генетического истолкова­ния и отдавать предпочтение обозначению (называнию) «здесь и сейчас» или даже ограничиваться пассивным (но заинтересованным!) признанием и констатацией проис­ходящего (сохраняя и удерживая в памяти все, о чем го­ворилось во время сеансов терапии).
То, что на относительно ранних фазах лечения все же возможно генетическое истолкование, показывает лече­ние упомянутой выше пациентки. Прошло 1,5 года пси­хотерапии, когда однажды она через пять минут после начала сеанса встала со стула, подошла к окну кабинета
и убедилась в том, что все хорошо закрыто и заперто. То же самое она сделала с дверью. Затем она обернулась ко мне и сказала: «Сегодня Вы не должны больше открывать дверь, и мы, вероятно, останемся в комнате надолго; если мы отворим дверь или окно, нашей жизни будет угро­жать серьезная опасность».
Вначале я не понял, что имела в виду пациентка; она не сразу переключилась на другую тему беседы, связан­ную с психотерапевтическим лечением и не имеющую отношения к ее первоначальным высказываниям. К кон­цу сеанса она, однако, возвратилась к этой теме и со страхом повторила, что ей будет угрожать большая опас­ность, если дверь откроется. Из дальнейших намеков па­циентки я, наконец, понял, что она охвачена бредовыми переживаниями, согласно которым моя комната являет­ся маткой беременной женщины и заполнена околоплод­ной жидкостью, находящейся под давлением. Как только дверь откроется, околоплодная жидкость выльется и жен­щина умрет.
Только теперь я из анамнеза пациентки узнал, что ее мать, будучи беременной ею, имела много трудностей, связанных с миомой матки. В связи с тем, что опасность преждевременных родов была велика, она согласилась с рекомендацией опытного гинеколога, настаивавшего на проведении операции. Он исходил из того, что опасность преждевременных родов во время операции невелика по сравнению с выжидательной позицией. Оперативное вме­шательство было успешным, беременность была сохране­на, мать пациентки была выписана из больницы живой и здоровой. Эта драматическая история, которую пациентка часто слышала от своей матери, явилась точкой кристал­лизации многих фантазий пациентки, а также ее противо­речивых чувств по отношению к матери. Ей не было ясно, хотела ли ее мать, решившись на операцию, убить ребен­ка или спасти его. Однако образ хирурга как человека с ножом в руках, имеющего возможность прямо или кос­венно спасти или убить, со всей очевидностью, приобрел
для нее большое символическое значение. Все это в рамках интенсивного процесса переноса было пережито пациент­кой вновь и воплотилось в психотической реальности. Я мог оценить ее состояние, только придав терапевтическо­му действию этого материала генетическое, причинное истолкование. После этого с каждым новым сеансом пси­хотерапии наше взаимопонимание и согласие усиливались.
Воздерживаясь от оценки терапевтической ценности такого рода истолкований, я опираюсь на различные на­блюдения, позволяющие оценить, могут или не могут та­кие интерпретации и толкования иметь положительное значение в системе взаимосвязи (в отношениях между пси­хотерапевтом и пациентом), и лишь утвердительный от­вет перевешивает чашу весов.
Существенным является то, что большинство пациен­ток на продвинутых стадиях лечения испытывают боль­шую потребность в воссоздании своего жизненного пути, детализации фаз своего заболевания и терапии и на осно­ве соответствующих истолкований психотерапевта и своих собственных усилий ищут новые пути понимания и ос­мысливания своей жизни.
■ Симптом как форма компромисса или замена удовлетворения
Здесь я хочу коротко упомянуть о своем, относительно новом, понимании психотической симптоматики. Оно за­ключается в том, что такая симптоматика не является лишь результатом действия защитных механизмов, но может быть расценена также как компромисс или замена исполнения желаний. В соответствии с этим положением, симптомы являются не только составной частью регрессивного спо­соба защиты, но одновременно и регрессивным способом удовлетворения. Психотические симптомы, точно так же, как и симптомы невротические, являются результатом формирования компромисса, но только на значительно
более низком уровне. Его можно описать следующим об­разом: взамен утраченной, прекратившей свое существо­вание или отданной в жертву части субъективного и объек­тивного мира симптомы создают новый мир, вследствие чего уменьшившееся и искалеченное «я» приобретает не­которое влияние и значение.
Это предположение подкреплено разнообразным те­рапевтическим опытом, когда пациенты говорят о своей зависимости от собственной симптоматики или даже о влечении к ней. У таких пациентов каждая фрустрация и особенно чувство одиночества и пустоты по мере их уси­ления как бы замещаются соответствующими симптома­ми, например «голосами» или идеями отношения. Это пред­положение в дальнейшем было подтверждено уже упомя­нутой выше работой Лемпы, который психотические сим­птомы, как и невротические, рассматривал как компро­миссное решение.
Ущерб от подобного психотического «разрешения» не нуждается в более подробном объяснении. Какие траги­ческие формы может принять такой ущерб, показывает следующий пример.
Одна старая парафренная пациентка каждую ночь на протяжении 20 лет переживала кошмар: неизвестный ей, но всегда один и тот же мужчина приходил к ней и пы­тал ее. Он рылся в ее внутренностях, выносил на газон ее сердце и разрывал низ ее живота. Пациентка в течение первых двух десятилетий своей жизни подвергалась пыт­кам со стороны матери, явно грубо патологической. За­тем в течение 15 лет ее грубо использовал и истязал муж-алкоголик. Вскоре после развода с ним у этой женщины развился психоз, длящийся на протяжении 20 лет и про­являющийся психотическими фантазиями о том, что ее истязает приходящий ночью мужчина. Совершенно оче­видно, что преследования и мучения являются для нее единственным путем установления контакта.
Разумеется, этот случай экстремальный. Однако и здесь остается неизменным принцип, лежащий в основе бреда
преследования. Он заключается не только в проецирова­нии собственной агрессии на преследователя, как это по­нимается в классическом психоанализе. Он не является только защитной функцией, которая проявляется в симп­томах установления связи в форме контакта с преследова­телем. Этот контакт и эта связь при данных условиях явля­ются единственно возможными (на данный отрезок вре­мени). Способ связи дает основание для сопоставления с садо-мазохистскими невротическими констелляциями. Подобно им, он приносит пациенту поддержку, защиту и удовлетворение, но на психотическом уровне.
Идея подобного понимания бреда преследования, в общем-то, не нова. Зигмунд Фрейд пытался на примере Шребера представить бредовые идеи как попытку рекон­струирования связи с объектом. Мы, однако, не должны следовать за Фрейдом в том, что касается гомосексуаль­ных тенденций, которым он придавал большое и специ­фическое значение в психодинамике бреда, ибо привле­кательность не только гомосексуальных, но и вообще лю­бых объектов представляет в этих случаях угрозу самости и может мобилизовать психотические механизмы. Фрейд все же ясно понимал, что центральной проблемой психо­зов является не агрессия, а сильная привлекательность объектов, несущая опасность существованию «я». Связь с преследователем означает, что преследование обеспечи­вает не только интенсивную связь, но и необходимую ди­станцию.
При таких особенностях клинической картины мы дол­жны были решиться на использование психотерапевти­ческого приема С.
Я хочу напомнить, что некоторые психотерапевты, например Сеарлес, основой успеха терапии считают уста­новление симбиотической связи, которую они использу­ют на протяжении длительного времени. Другие, напри­мер Розенфельд, концентрируются на систематическом истолковании «здесь и сейчас», или, вернее, на процессе переноса. Я и мои сотрудники в своем образе действий
остановились на среднем между этими крайностями типе психотерапевтического поведения и техники.
И еще раз вкратце о практических вопросах, с кото­рыми встречаются практикующие психотерапевты.
Каких-либо проверенных временем эмпирико-научных показаний для выбора того или иного психотерапевтичес­кого приема сегодня, по существу, еще нет. Поэтому вы­бор приема является чисто практическим вопросом. При относительно легких психозах с редкими психотическими эпизодами не стоит идти на риск частого и интенсивного психотерапевтического лечения, и мы используем крат­кие и редкие сеансы терапии (тип А), за исключением тех случаев, когда интенсивное разъяснение возникших про­блем соответствует желанию пациентов.
В тяжелых случаях с большим числом психотических эпизодов или стойкой продуктивной психотической сим­птоматикой решающими для выбора психотерапевтичес­кого приема являются чисто практические факторы (мес­то для проведения терапии, мотивация пациента, нали­чие постоянного времени для проведения терапии, социо-экономические условия и т.д.). Мы надеемся, что наш постоянно расширяющийся опыт даст нам возможность установить глубинные позитивные показания для приме­нения того или иного приема. Уже сейчас мы с удивлени­ем констатируем, что некоторые пациенты получают пользу от простого и непритязательного приема А, тогда как для приема С они не обладают достаточной мотивацией и он им не подходит.
В отношении лечения психофармакологическими пре­паратами мы придерживаемся следующих установок: од­новременное сочетание психотерапии с медикаментозным лечением необходимо в большинстве (но не во всех!) слу­чаев. Часто, однако, дозы медикаментов становятся не­значительными настолько, что лишь «регулируют сомати­ческое состояние» пациентов. Психофармакологически ориентированные психиатры рассматривают такие дозы как нерелевантные, придавая им значение эффекта плацебо,
который необходимо при данных обстоятельствах исполь­зовать. Это, конечно, не относится к моей компетенции. Многие пациенты получают пользу от приема малых доз психофармакологических препаратов (мы не можем легко отказаться от символической функции медикаментов). С другой стороны, используются лишь легкие медикамен­ты, так как эффективность, внутрипсихическая напряжен­ность и особенно страх, которые вызываются психотичес­кими механизмами, снимаются психотерапией.
Психодинамика аффективных психозов
Литература по психодинамике аффективных психозов' по объему значительно меньше, чем соответствующая лите­ратура о шизофренических психозах. Тому есть различные причины, к которым, в частности, относятся: кажущаяся неэффективность психотерапии меланхолии и, тем более, мании; тот существенный факт, что маниакально-депрес­сивные психотические эпизоды сами по себе достаточно быстро проходят; то обстоятельство, что биологические факторы, запускающие механизм таких психозов, прояв­ляются достаточно отчетливо. К этому добавляют также «застывание» депрессивной опустошенности, а также об­щее легкомыслие и стремление к перемене мест, охваты­вающее маниакальных пациентов, что, вероятно, умень­шает мотивы для деятельности психоаналитически ори­ентированных терапевтов. Существенной причиной недо-
1 Это понятие объединяет депрессивные и маниакально-деп­рессивные заболевания.
статка литературы в этой области является, наконец, то, что содержательных неоспоримых фактов, которые объе­диняли бы клинику с теорией по этиологии, динамике и терапии аффективных психозов, в действительности не существует. К тому же не следует забывать, что психоана­лиз достаточно давно занимался этой тематикой — при­мерно с 1910 г. (Абрахам, Фрейд, Радо, Ариети, Мелани Клейн, Гунтрии, Якобсон, Малер, Розенфельд, Бибринг, Баулби, Видлохер и др.). Все же представления относи­тельно психодинамики аффективных психозов очень раз­личны, и многие важные вопросы остаются открытыми. Коротко сформулирую некоторые из этих вопросов.
а) Почему даже в психоаналитически ориентирован­ной литературе маниакально-депрессивные заболевания, так же как и шизофрения, называются психозами? Ведь, по существу, шизофрения характеризуется тяжелыми рас­стройствами самости (дезинтеграция, фрагментарность и т. д.), тогда как при маниакально-депрессивных заболева­ниях существуют только эмоциональные расстройства (при относительно хорошо сохраняющейся целостности). По­чему, определяя психозы как расстройства, при которых мобилизуются примитивные, очень регрессивные формы защиты с утратой границ само- и объект-представления и массивное отщепление и экстериоризация приводят к гру­бому искажению реальности, мы при этом находим что-то общее между шизофренными и маниакально-депрес­сивными заболеваниями, хотя при последних подобные изменения не определяются?
Правда, депрессивный бред греховности и мегалома-нические маниакальные бредовые идеи можно расцени­вать как такие «психотические предпосылки». Однако боль­шинство аффективных психозов обходится без таких мас­сивных симптомов.
б) Что, собственно, представляют собой шизоаффек-тивные психозы? Являются ли они смесью шизофрени­ческих и аффективных психозов? Являются ли они проме­жуточной стадией между параноидом и депрессией? Быть
может, наши исследования должны заключаться, прежде всего, в лучшем разграничении, а также в установлении определенной общности между этими большими группа­ми заболеваний?
в) Остается ли в силе психодинамическое представле­ние, согласно которому различие между шизофренией и депрессией определяется, прежде всего, характером ос­новного конфликта (точнее говоря, неразрешимостью это­го конфликта), или это различие лучше определять как отличающиеся друг от друга способы защиты?
г) Имеется ли психодинамическое различие между не­вротической и психотической депрессией?
д) Как сформулировать различие между шизофренией и аффективными психозами с точки зрения теории связи с объектом? Какие способы связи, искажения связи (или полное ее отсутствие) имеются при каждом из этих забо­леваний?
е) Относительно значения биологического фактора при маниакально-депрессивном психозе (в существовании ко­торого мы не сомневаемся) возникают следующие во­просы:
— Действует ли этот фактор непосредственно, напри­мер, путем активации определенных нейрональных свя­зей, что заключается в выборе содержания представлений и определенного психического содержания, или этот фак­тор лишь «способствует» возникновению этого состояния?
— Быть может, наоборот, этот фактор возникает «чи­сто психологически», вследствие преобладания депрессив­ного или маниакального настроения?
Традиционная психиатрия склоняется к первому мне­нию, психодинамические же представления сочетаются, скорее, со вторым. Но даже в последнем случае может развиться представление о том, как следует понимать дей­ствие биологических факторов. Так, например, возника­ет рабочая гипотеза, что биологический фактор (в част­ности, при шизофрении) возникает в ранний период, то есть в раннем детстве. Он принимает участие в формиро-
вании внутрипсихической структуры и как предраспо­ложенность проявляется при депрессивно-маниакальных реакциях.
На этом я завершу изложение вопросов и предполо­жений, хотя мог бы продолжить их. Мне кажется это не­целесообразным, так как ответы на вопросы неконтроли-руемы и порождают новые вопросы. Вместо этого я хочу представить психодинамическую модель, которая исполь­зует упорядоченный и интегрированный опыт моих на­блюдений и моей работы с психотическими депрессив­ными и маниакальными пациентами.
В следующей главе к своему изложению я присоединю сравнение между шизофренией и невротической депрес­сией — благодаря этому преимущества представляемой модели станут более ясными.
Данная модель объясняет психодинамику депрессий и, в особенности, динамику восстановления функции само­оценки в нормальных и патологических условиях.
■ Психодинамика депрессии
В своем проницательном сравнении печали и меланхолии (1917 г.) Фрейд вначале обратил внимание на значитель­ное сходство печали и депрессии (болезненное расстрой­ство настроения, снижение интереса к внешнему миру, утрата способности к эмоциональным контактам, тормо­жение деятельности), подчеркнув при этом и существен­ное различие между печалью и меланхолией: при печали отсутствует расстройство самооценки. При печали само­оценка не снижается; в отличие от меланхолии, здесь нет самообвинения и самоуничижения, нет бредового ожида­ния наказания. Эти замечания Фрейда предвосхитили зна­чительную часть возникших позднее дискуссий о психо­динамике депрессий. Все эти дискуссии, сколь бы ни от­личались друг от друга высказываемые мнения, сходятся в одном: главным компонентом динамики депрессии с ее
психомоторным торможением, апатией, агрессией, чув­ством вины, самоуничижением и самообвинением явля­ется стоящая на первом плане утрата объекта. Фрейд в своих размышлениях также приходил к этой точке зрения.
В этой связи главным является следующее соображе­ние. Утрата объекта всегда влечет за собой неблагоприят­ные для пациента последствия (независимо от того, явля­ется ли эта утрата материальной или идеальной, касается ли она конкретного лица или идеи, какой-либо организа­ции и т. п.), что означает, что существовавшая связь с объектом была нарциссической. Можно сказать, что «объект существует для меня», на первом месте стоит не сам по себе объект, а его значение для поддержки нар-циссического веса, чувства собственного достоинства и самооценки. Соответственно, в случае нормальной реак­ции печали утрата объекта означает «просто утрату» (час­ти) мира. А в контексте «объекта для себя» в случае деп­рессии утрата объекта означает «утрату „я"» (или значи­тельное уменьшение собственной ценности).
Такая слегка подчеркнутая и заостренная концепция Фрейда принимается мной с уважением и является ядром депрессивной психодинамики. Спорной может быть все­общность действия второго основного положения Фрей­да — что вследствие утраты объекта при депрессии зако­номерно возникает регрессия и поиск замены объекта, называемый идентификацией с объектом. Субъект интро-ецирует объект. Фрейд считает, что такая интроекция при­носит амбивалентное чувство вины и ненависти и являет­ся осложняющим фактором для существования «я».
Возникшая амбивалентность удерживает ненависть в форме фрустрации, обусловленной утратой, усиливает ее и направляет не вовне, а внутрь, на себя самого. Из этого Фрейд делает вывод, что для меланхолии типичны симп­томы самоуничижения, самоунижения, самообвинения и самонаказания.
Ниже мы обсудим вопрос, ко всем ли депрессиям от­носится интроекция со склонностью к агрессии, направ-
ленной вовнутрь, и попытаемся дифференцировать гипо­тезу Фрейда, рассматривая некоторые наблюдавшиеся нами феномены.
В предлагаемой модели депрессии, ориентированной на кратко изложенные положения Фрейда, мы попытаем­ся наметить пути для коррекции и преодоления упомяну­тых ущерба, дефекта и недостаточности. Эта модель, я надеюсь, поможет отграничить нормальную реакцию пе­чали от депрессивной реакции и от невротической деп­рессии. Для этого необходим более обстоятельный экскурс в психологию развития и специальную тематику возник­новения и регулирования самооценки.
■ Возникновение и регулирование самооценки
Третьей большой задачей развития человека — после эле­ментарного конституирования «я» (самости) и его отгра­ничения от объекта и вторичной интеграции «хорошего» и «плохого» в отношении части себя и объекта — является формирование самооценки, то есть установление субъек­тивного убеждения о «хорошем», «большом», «сильном» в отношении самого себя. Речь идет о структуральной ус­тойчивости и сознательном оформлении самости с таки­ми качествами, как способность вызывать любовь, восхи­щение, обращать на себя внимание. Этот процесс при­водит к стабилизации, а также является основой само­оценки и характеризуется переходом от элементарных, конкретно-примитивных образований к стабильной диф­ференцированной внутрипсихической структуре. На отно­сительно ранней стадии, как это следует из систематизи­рованных описаний Когута, развивается «большое я» (или «большая самость»), для которого характерна переоценка «активности „я"» и «качества „я"» (по Малеру, это субфа­за образования навыков, начинающаяся на втором году
жизни). Остатки или следы этой фазы проявляются и зна­чительно позже и, быть может, остаются на протяжении всей жизни в форме частично осознанных «больших фан­тазий», играющих для всех нас определенную роль.
В противоположность Когуту, Кернберг рассматривает «большое я» («большую самость») не только как обяза­тельную стадию развития, но и как защитное образова­ние, которое (как это определено Когутом) становится значимым лишь в патологических случаях нарциссических расстройств. Независимо от этого, мне кажется несомнен­ным, что, по крайней мере, определенные фантазии иг­рают роль в нормальном развитии. С другой стороны, мне представляется верным то, что Кернберг критикует уни­версальность «большого я» («большой самости») по Когу­ту по следующим причинам. Ребенок с достаточной нар-циссической подпиткой (любящими и восхищающимися им родителями), по всей вероятности, меньше нуждается в выраженном «большом я» для достижения развития «я» в форме относительно реалистичного «идеала я» («идеала самости»): «Даже если я иногда испражняюсь не там, где надо, я все равно (по своей сути) хороший».
Истинным эмпирическим подтверждением такой кон­цепции «большой самости» или, по крайней мере, «боль­шой фантазии» служит, возможно, наблюдение за 15—18-месячным ребенком, который охотно и с радостью де­монстрирует свои быстро растущие моторные способнос­ти, требуя восторга, когда он марширует, как маленький Наполеон. Однако в период фазы повторного сближения быстро приходит отрезвление. Несмотря на неизбежные неудачи и необходимость нового приспособления к реаль­ности часть этого «большого я» удерживается в форме воз­никающих порой «больших фантазий». При определен­ных патогенных условиях, как мы это увидим позже, эти фантазии вспыхивают в острой маниакальной фазе.
Все мои предшествующие объяснения могли привести к недоразумению, что психическое развитие носит чисто индивидуальный характер и совершенно независимо от
связи с объектом. В действительности же дело обстоит так, что кажущаяся нарциссической внутрипсихическая струк­тура в значительной степени определяется связью с пер­вичным объектом. «Блеск в глазах матери» (Когут) имеет существенное значение для развития «идеала я» («идеала самости»). Параллельно и дополнительно с функцией «боль­шого я» развивается идеализация образа родителей, игра­ющая, разумеется, временную, но важную роль в нарцис­сической стабилизации. Когда этот межличностный опыт, наконец (через процесс интериоризации), посредством воздействия внешних факторов и близких людей приво­дит к возникновению независимой психической структу­ры, воодушевление, похвала, восхищение важного для личности человека остается жизненно важным для под­держания самооценки (нарциссическая подпитка, или «субъективно-объективная» функция объекта, по Когуту). Ту же самую функцию выполняет тенденция к идеализа­ции, исходящая если не от родителей, то от другого чело­века, служащего образцом.
С учетом аспекта связи в развитии нарциссического «большого я» («большой самости») мы имеем возможность определить вторую важную основу для регулирования са­мооценки — «сверх-я».
■ «Сверх-я» и «идеал я» («идеал самости»)
Несколько утрированно и с юмором я говорю своим сту­дентам: «сверх-я» — это фантастическое и одновременно «техническое» восприятие и работа маленького ребенка, с помощью которых его «мозговой компьютер» очень мяг­ко устанавливает программу, дающую ему возможность с удивительной скоростью и ловкостью достигать состоя­ния, мобилизующего усилия по установлению связи с важ­ными объектами, не несущими в себе угрозы, полезными и защищающими.
Можно спросить: как может «сверх-я», с которым, по сути, ассоциируется строгость, дисциплина, наказания, запреты и требования, действовать с любовью или ассо­циироваться с ней?
Ответ относительно прост: ребенок довольно рано на собственном опыте убеждается, что хорошее отношение (любовь родителей, удовлетворение его потребностей) очень часто зависит от определенных условий, а именно от выполнения обязанностей и соблюдения запретов. Осо­бая продуктивность «сверх-я» означает становление опре­деленной структуры «я» в том плане, что сумма всех тре­буемых «условий» сопоставляется с требованиями «кодек­са», и, что очень важно, индивидуум воспринимает этот «кодекс» добровольно, как нечто само собой разумеюще­еся. Такая субъективная работа, если все идет хорошо, не приносит никакого недовольства и досады, но, напро­тив, становится даже «нарциссическим капиталом», при­обретенным за счет внутрипсихического «кодекса» и вы­раженным в форме субъективного убеждения: «Это и есть мои принципы». И, наконец, если все идет хорошо, это означает готовность, зрелость, развитость, способность к реалистической коррекции, не строгость, а объективность и целесообразность «сверх-я», наличие совести как части «я» — то есть наличие таких качеств, которыми нужно гордиться. Можно и нужно гордиться своими принципа­ми, своими идеалами и т. д. Все это мы можем определить как удачную интеграцию с идеалом, с одной стороны, и «сверх-я» (включая идеал собственного «я»), с другой.
В случае удачного развития «большая самость» (по­зднее — «идеал самости»), с одной стороны, и «сверх-я» (включая идеал собственного «я», то есть образец), с дру­гой, «живой нитью» связаны с регуляцией самооценки: сильное «я» (сильная самость) способствует синергичес-кой связи становления самооценки и самоуважения.
К сожалению, так бывает не всегда и даже не в боль­шинстве случаев. При неблагоприятном опыте возникает фиксация «сверх-я» на предыдущем этапе (примитивные,
неполные, лабильные формы архаичного и недифферен­цированного «сверх-я»), затрудняющая описанные согла­сованные, синергические функции обоих структур («боль­шой самости» и «идеала самости», с одной стороны, и «сверх-я» или идеального представления о собственном «я», с другой).
Важным элементом согласованной взаимосвязи между идеальным представлением о собственном «я» и «сверх-я» является ситуация, когда послушный родителям ребенок получает не только поцелуи и сладости, но и «блеск в глазах матери». И наоборот, ребенок, уверенный в своих родителях, может на время выйти за пределы своей отно­сительно сильной позиции, что затем только усилит его послушание и согласие. Чаще, однако, возникает антаго­низм в виде порочного круга. Заносчивый, «уверенный в себе» ребенок, его «большое я» («большая самость») не соответствует требованиям родителей. Заносчивость обо­рачивается лишением родительской любви. И наоборот, раболепие, конформизм по отношению к родителям да­леко не всегда поощряются «сверх-я», так как собствен­ная гордость расценивает такое поведение как унизитель­ное. Вместо синергизма возникает антагонизм.
Одна пациентка так самокритично рассуждала о своей многолетней раболепной зависимости от партнера: «Я ис­пытываю запоздалое чувство стыда. В этой связи я была готова делать все, чего он от меня требовал. Я оказалась в таком положении, что не могла стоять на собственных ногах». В этой формулировке пациентка непроизвольно подтверждает возникновение у нее «большой самости», то есть способности к оценке собственных возможностей, что равнозначно открытию маленьким ребенком собствен­ной мышечной силы и самопроизвольной моторики, то есть «большого я».
Мы рассматриваем депрессию в ее взаимосвязи с ут­ратой, разлукой, неудачами. Вместе с тем, депрессия па­радоксальным образом стремится избавиться от радост­ных событий.
Честолюбивый, занимающий высокий пост служащий транснационального концерна должен был сменить дру­гого на посту директора. Во время кратковременных кон­тактов с тем, кого он должен был сменить, у него воз­никала необъяснимая депрессия. После того, как он до поздней ночи отмечал с коллегами и сотрудниками свое назначение на должность генерального директора, по пути домой он разрезал себе артерию и был направлен в боль­ницу. После этого депрессивного криза была выявлена следующая психодинамика. Признание его «большой са­мости» в форме повышения по службе было лишь внеш­ним, как говорится, «вынужденным» и не воспринима­лось как истинная любовь к нему. Его «большое я» не утешилось свершившимся фактом, потому что его не любили. Еще более отягощало ситуацию то обстоятель­ство, что она отчасти подчеркивала осознанное чувство вины: он не был лучше, чем его «отец».
В последующих клинических примерах я более глубоко освещу эти проблемы. Но уже в приведенном случае цен­тральной представляется следующая взаимосвязь: под вли­янием неблагоприятных патогенных условий синергия между «большим я» и «сверх-я» сменяется антагонизмом. Этот пациент воспринимал свое «большое назначение» как грех, запретную конкуренцию и победу над отцом («сверх-я»). Для того чтобы лучше это понять, мы должны вер­нуться к ранним этапам, предшествовавшим образованию «сверх-я» (в той аналогии с «идеалом я», которую мы пред­ставляем как «большое я», или «большая самость»).
Если конкретизировать эти предыдущие этапы, то пред­ставляется образ, в котором воображаемые и реальные родители соединены понятиями «строгие» и «авторитар­ные». Кстати: чем более выражены агрессивные и лишен­ные любви к ребенку компоненты запретов и требований, тем потенциально более строгим и жестоким будет возни­кающее «сверх-я».
В действительности агрессивность часто возникает при формировании «сверх-я» в связи с тем, что запреты и тре­бования входят в противоречие с принципом удовольствия
и, естественно, приводят к возникновению фрустрацион-ной агрессии. Эта агрессия связывается с формирующейся структурой «сверх-я» и присваивает ей многократно упо­минающееся в литературе определение «строгость». Часто случается, что становление «сверх-я» находится под влия­нием неблагоприятных условий. Этим объясняется тот факт, что «сверх-я» часто бывает «святее самого папы», то есть оказывается более строгим, чем родители.
В действительности «сверх-я» не является, как я в шутку говорил, воспринятой ребенком идентификацией с роди­телями. Эта постулированная Фрейдом концепция (о том, что «сверх-я» возникает путем идентификации), к сожа­лению, не ясна для понимания, вызывает путаницу и за­мешательство.
«Сверх-я» возникает путем идентификации со «сверх-я» родителей. Эта специфика (то, что речь идет о «сверх-я» родителей) была отмечена Фрейдом относительно поздно (1933 г.).
Ребенок идентифицирует себя со многими частями лич­ности родителей, с большой частью их свойств и частью их «оно». Но вот что нас особенно интересует: идентифи­кация происходит с идеализированным образом родите­лей, и этот процесс имеет значение для регуляции само­оценки, так как представляет собой альтернативу «боль­шого я» («большой самости»). Почему и на какой основе возникает необходимость такого процесса?
а) Действительность принуждает маленького ребенка к тому, что его «большое я» из абсолютного становится относительным —- не позднее чем в 18 месяцев наступает фаза сближения, когда ребенок часто буквально «хватает себя за нос». По мере того как ребенок воспринимает от­носительность своего «большого я», возникает идеализа­ция родителей (Когут) ради спасения самооценки. Про­исходит идентификация с идеализированными всемогу­щими и всезнающими родителями или даже присоедине­ние к идеализированному объекту. «Я маленький и слабый, но у меня потрясающие родители!» Этот процесс для ма-
ленького ребенка на третьем году жизни является, веро­ятно, обязательной промежуточной стадией, которая и в последующем играет определенную роль.
б) При этом процессе идентификации ребенок неожи­данно для себя (вначале это не общая, а избирательная идентификация) перенимает принципы своих родителей, то есть их «сверх-я».
Этот процесс, который носит регулярный характер, представляется полезным, поскольку ребенок получает поддержку и признание родителей. Ребенок нуждается в этом вдвойне. Он перенимает принципы своих родителей не только потому, что это сохраняет их любовь к нему (что является, по крайней мере частично, удовлетворени­ем его инстинктов), но и потому, что это необходимо для спасения самооценки. «Поддержка любовью» как способ удовлетворения инстинкта, с одной стороны, укрепляет самооценку, а с другой — обеспечивает функционирова­ние объекта и превращение объекта в «объект для себя». Эти функции, как правило, неотделимы друг от друга.
Важными для нашей тематики являются случаи анта­гонизма, противостояния, потенциального конфликта. Для того чтобы понять это, остановимся вначале на общих, абстрактных положениях.
Общим, проходящим через все фазы развития антаго­низмом является противоположность между нарциссичес-кими и объективными тенденциями (которые вначале целесообразно находятся в противостоянии, а затем для пользы развития действуют синергически), принимающи­ми особые формы потенциального противостояния между «большим я» и архаичным «сверх-я». Обе эти тенденции, в конце концов, нормализуются путем регулирования са­мооценки. В первом случае («большое я») преобладающей представляется независимость от объекта, во втором пре­обладает ориентация на объект. Застревание на первом или втором варианте приводит к блокаде дальнейшего развития, создает помехи для созревания. Невозможность устранения этого противостояния приводит к утрате чрез-
вычайно важной и необходимой поддержки и защиты со стороны первичного объекта (участие, похвала, ободре­ние, восхищение). Так возникает предрасположенность к последующим кризам в регуляции самооценки у взрослых. В большинстве случаев описанные двойственные структу­ры при нерегулярном негативном опыте могут развивать­ся и интегрироваться, но существует серьезная опасность того, что нарциссическая обида и (или) утрата объекта вследствие лишения компенсирующей нарциссической подпитки приведет к регрессивному возврату к старым, примитивным, недоразвитым формам обеих структур.
Определенная доля признания (одобрения) и согла­сия (нарциссической подпитки) в действительности не­обходима. В интересующих нас случаях речь идет о посто­янной и значительной недостаточности нарциссической подпитки. В этих случаях возникает угроза для самооцен­ки, требующей нарциссической подпитки со стороны людей, в отношении которых имеется зависимость. Эта угроза может быть разрешена двумя патологическими пу­тями: соответствующей регрессивной мобилизацией «боль­шого я» (в случае мании) или регрессивной мобилизаци­ей ранних стадий в виде могущественного воображаемого образа родителей, а точнее, архаичного «сверх-я». Это тре­бовательное «сверх-я» становится чрезмерным в случае возникновения депрессии.
То, что мы описываем как манию или депрессию, с психодинамической точки зрения представляется отчаян­ной попыткой спасения самооценки через «безграничное „сверх-я"» (Фрейд) при одновременном раздувании «боль­шого я» или, наоборот (при депрессии), сверхактивацию архаичных форм «сверх-я», а также идеализацию родите­лей (депрессивное осуждение и унижение самого себя с идеализацией объекта).
Эти описанные выше процессы соответствуют тому пониманию, которое Фрейд еще в 1917 г. пытался выразить в терминах «экономии влечений (инстинктов)» с приме­нением концепции патологической интроекции объекта.
■ Чувство стыда и чувство вины
Две описанные внутрипсихические структуры, вытекаю­щие из «большого я» и идеализации «я», с одной сторо­ны, и с другой — из соответствующей идеализации роди­телей, приводящей к развитию «сверх-я» и идеала своего «я», отмечены двумя важными чувствами, имеющими индикативный, сигнальный характер, свидетельствующи­ми об отклонении в самооценке и о текущем психическом состоянии.
Чувство стыда определяется качествами «маленький», «ничтожный», «плохой». Чувство вины охватывает нас тог­да, когда вследствие биологической эволюции и одновре­менного развития «социальных» тенденций возникает пре­небрежение последними с преобладанием связанных с «идеалом я» эгоцентрических установок. Различие между чувством стыда и чувством вины нуждается в четком разъяс­нении, ибо здесь речь идет об антагонизме этих индика­тивных субструктур («большого я» и «сверх-я»). Происхож­дение чувства стыда связано с конформностью «сверх-я», покорностью и раболепием, или, точнее говоря, с чрез­мерной зависимостью от объекта.
Насколько сложными в действительности являются возможные констелляции в случае антагонизма между эти­ми структурами, иллюстрирует следующий пример.
Я рос заносчивым и раскованным, что на самом деле придавало мне чувство силы, но было нежелательным для моих родителей и, в конечном счете, нанесло непрямой вред моей самооценке. Когда я, напротив, становился «ма­леньким и послушным», это сопровождалась похвалами и любовью и частично вызывало удовлетворение из-за усиления зависимости, но также отчасти требовало отка­за от чувства гордости и уменьшало самооценку.
В таком случае нарциссически ориентированная само­оценка применяется так, чтобы получать больше поддер-
жки от объекта. Поскольку исключительное «самообслу­живание» недостижимо, невозможно разрешить возник­ший конфликт таким простым способом, как отказ от объекта. От объекта нельзя отказаться не только потому, что он необходим для нормального развития и нарцисси­ческой подпитки, но и в связи с тем, что он существенно необходим для удовлетворения связанных с объектом по­требностей либидо.
Именно идентификация с идеализированными роди­телями, как и создание «сверх-я» в соответствии с перво­начальным значением конкретных «всемогущих» родите­лей, несет в себе продуктивное решение в создании неза­висимости «я», следствием которой является становление собственного «идеала я» и «сверх-я».
На этом решение проблемы отнюдь не заканчивается. Однажды возникшая доля зависимости от важной персо­ны («импортированная нарциссическая подпитка») сохра­няется. Во-вторых, и это еще более важно, за интериори-зированным объектом в определенной степени сохраня­ется его первоначальное двойственное амбивалентное зна­чение. Эта амбивалетность проявляется в похвале и критике, любви и отборе определенных качеств.
■ Иллюстрация на примерах
Здесь я хочу прервать свои теоретические рассуждения и привести пример маниакально-депрессивного пациента А., который на протяжении 15 лет трижды лечился в больни­це по поводу маниакальных приступов. Независимо от это­го, в течение многих лет у него отмечались кратковремен­ные гипоманиакальные колебания настроения, вне кото­рых в его состоянии обычно преобладала депрессия.
Он обратился ко мне, когда ему было 40 лет. В тече­ние трех лет он проходил поддерживающее психотера-
певтическое лечение, которое ему в некотором отноше­нии помогало. Он надеялся, что при моем участии лече­ние будет более фундаментальным, так как был недово­лен своей жизнью: у него чаще стали возникать более глубокие, чем раньше, депрессивные состояния, и, кро­ме того, он боялся снова попасть в клинику в состоянии мании. Будучи интеллектуально одаренным, он числился в своей фирме ценным научным работником и отличался от других старательностью при интеллектуально окрашен­ной манере поведения. Мой контрперенос (с учетом со­ответствующего утомления, вызванного медленным, пе­дантичным рассказом пациента) определялся господству­ющим чувством: это милый молодой человек, который раз за разом предпринимает попытку «соорудить крепость и дворец из своих бревен», ожидая при этом от меня одоб­рительного восхищения и участия. К тому же я чувство­вал необходимость быть особенно внимательным, чтобы своими провокационными вопросами и толкованиями неожиданно не разрушить этот «замок». Я понял, что мое терапевтическое поведение должно заключаться не в во­сторженном одобрении, но в доброжелательном и заин­тересованном созерцании (Когут). Я особенно утвердил­ся в этом мнении еще и потому, что пациент восприни­мал себя самого вполне отстраненно и относительно, со значительной долей самоиронии и самокритики, как будто все, о чем он говорил, было не только утопическим, но и нереальным. Одним из «замков», которые он возводил, было представление о новой научно обоснованной эко­номической системе (внутри капиталистической), в ко­торой не прибыль и выгода, а удовлетворение потребно­стей потребителей по «себестоимости» являлось бы ос­новным мотивом деятельности сотрудников предприятий. Это улучшит эмоциональный климат, придаст смысл их жизни и повысит самооценку сотрудников предприятий.
«Потрясает то, — сказал пациент, — что при этом я могу идентифицировать себя (психотерапевт считает это «идеалом я») с другими («сверх-я» в узком смысле этого слова)». «Поэтому я, — продолжал пациент, — так хоро­шо воспринимаю себя («идеал я»), что желаю максималь­но сблизиться с ними (снова «идеал я»)». Все это требует рассмотрения без излишней иронии, так как пациент
трудился на большом предприятии и за всем этим угады- [ вался постоянный конфликт с самим собой. К тому же он часто был увлечен одной особой, которую явно идеали­зировал, которая, как ему казалось, действительно руко­водствовалась этими «прекрасными» принципами. Затем регулярно наступало разочарование (в этой идеализиро­ванной фигуре родителей), что сопровождалось соответ­ствующим депрессивным изменением настроения.
Внутри терапевтического переноса идеализация пси­хотерапевта в течение длительного времени была неиз­менной. Пациент часто просил терапевта подтвердить его правоту, спрашивал, продолжает ли терапевт им интере­соваться, удовлетворяет ли он его потребностям и запро- | сам. В этой связи стало возможным внимательное иссле- ' | дование истинных психодинамических взаимосвязей, тем более очевидных, что связь с психотерапевтом можно было обыграть как подобие связи с отцом.
Его отец был очень талантливым академиком, кото­рый своим изолированным образом жизни и разочаро­ванностью отравлял жизнь себе и причинял страдания своей жене и сыну (нашему пациенту). Ситуация, как мы это выясняли на протяжении многих часов терапевтичес­ких собеседований, была действительно сложной. Паци­ент, со всей очевидностью, хотел соответствовать ожида­ниям отца и быть его последователем, то есть быть таким же, как отец, талантливым и высокоинтеллигентным уче­ным. С другой стороны, он этого не хотел и на практике не оправдал ожиданий отца. Это разъяснил сам пациент, когда однажды идентифицировал себя со своей матерью. Отцу жена представлялась неинтеллигентной, необразо­ванной и не разделяющей его научные интересы. Пациент испытывал потребность стать на сторону матери и искус­ственно «прикидывался дурачком». Это была не столько солидарность с матерью, сколько стремление к автоно­мии: пациент пассивно отказывался от отца, противопо­ставляя себя его требованиям. Он и хотел и не хотел соот­ветствовать желаниям отца, был амбивалентен.
В процессе переноса он часто задавал вопрос, соот­ветствует ли он моим ожиданиям. Хотел ли он таким хит­роумным способом получить подтверждение своих ин­теллектуальных способностей или ожидал от терапевта
большей эмоциональности, теплоты, более близких кон­тактов?
На сознательном уровне он выказывал особое жела­ние соответствовать требованиям терапевта. Противопо­ложные тенденции проявлялись лишь косвенно, боль­шей частью подсознательно, в виде постоянной не­решительности, в чрезмерной основательности его рас­суждений.
У пациента было чувство, что вся его жизнь отлича­лась сдержанностью и была бедна эмоциями: он называл это «тягостной безнадежностью». Ему казалось, что его детство было «изнурительной работой, которая принесла лишь пару пфеннингов». Только в короткие периоды ма­нии у него возникало чувство, что все дается ему легко («все само идет в руки»). Это было время безграничных перспектив, когда все давалось без труда, но сохранялось предчувствие, что это время скоро закончится.
Он стыдился своего высокомерия во время мании и чувствовал себя обязанным быть еще более старательным и заботливым. О том, как пациент стремился вызвать ин­терес и сочувствие психотерапевта и соответствовать ожи­даниям «фигуры отца» (психотерапевта), говорили мно­гократно повторявшиеся сновидения, о которых он гово­рил с присущим ему своеобразным юмором: «Уж если я должен попасть в лапы каннибала, как он того желает, то мое мясо, по крайней мере, должно показаться ему вкус­ным». Для него было чрезвычайно важно получить сигнал о своем признании и о том, что он «нужен». В действи­тельности он испытывал постоянный страх, что он ни­кому не нужен, что он крадет у людей время и от него хотят избавиться.
Нам удалось установить соответствующую переносу связь. Как говорил пациент, психотерапевт утратил к нему интерес. Стало ясным, что это так называемый «мазохист­ский» способ решения проблемы.1 Он говорил: «Либо я рискую нарушить хорошие отношения, либо они оста­нутся хорошими — и в том и в другом случае это хорошо. По крайней мере, я получу подтверждение того, что во
1 Проблематика термина «мазохизм» будет рассмотрена далее.
мне разочаровались, я не нужен и могу уйти». Кроме того, он подтвердил, что даже в тех редких случаях, когда все идет хорошо, он обеспокоен тем, что все это будет не­продолжительным. При этом он провоцировал прямо про­тивоположный поворот событий — ему казалось, что су­ществует угроза его падения с достигнутой высоты. Мож­но сказать, что это желание сделать депрессивное состоя­ние стабильным.
Из этого становится ясным, что пациент из страха, что может всего лишиться, готов отказаться от многих позитивных перемен в своей жизни.
Вариант соответствующей тематики представляет па­циент О., страдающий монополярным вариантом депрес­сии (то есть у него никогда не возникали маниакальные фазы). Он дважды лечился в стационаре и предпринял се­рьезную суицидальную попытку. В своих сновидениях он так образно выражает свою «неудачливость» (несмотря на старательность):
Приближающийся велосипедист, которым явно был сам пациент, двигался с маленькой скоростью вокруг гроба и никак не мог его объехать — гроб продолжал сто­ять на том же месте. Заднее колесо велосипеда крутилось все быстрее, и он все больше погружался в землю. В дру­гом сне пациент сидел на своем велосипеде, но не мог сдвинуться с места: он растерянно держал в руках вело­сипедную цепь. Сила и способность к сокращению его мышц не могла воплотиться в движении, потому что ве­лосипедная цепь не была натянута.
Достойно внимания представление пациента о своем состоянии, которое он обозначил как «отсутствие побуж­дения к движению». Так пациент во время лекций и в период своего пребывания в клинике характеризовал свое состояние и часто использовал это определение, хотя и не считал его абсолютно правильным. Это выражение было связано не только с недостатком побуждений, но и с отсутствием последующего движения, так как движение либо совершалось в пустоте, либо было «заклинено».
Промежуточное замечание. Установленные нами фак­ты и взаимосвязи приближают нас к воззрениям Эмми
Гут, изложенным в небольшой книге и убеждающим нас в том, что депрессивный аффект не только сигнализирует об утрате объекта и снижении чувства собственного до­стоинства, но является также индикатором «внутрипси­хического штиля» (англ. deadlock — мертвая точка, тупик, безвыходное положение). Этот тупик является результа­том блокирования попытки переработки (или компенса­ции) утраты, разрыва, снижения самоценности и служит эмоциональным индикатором этих состояний (печаль, ду­шевная боль, стыд, покинутость, самоуничижение и т. д.). Такая концепция позволяет учитывать и другие виды деп-I рессий, не основанных на вызванной конфликтом блока-
де и «внутрйпсихическом штиле» (например, при тяже­лом психическом истощении).
У третьего маниакально-депрессивного пациента Е. в период депрессивной фазы выявлялось еще более выра-I женное снижение побуждений и пассивное отношение к
своим нуждам, что было проявлением динамического про­цесса. Отсутствие активности у этого пациента, в конеч­ном счете, являлось результатом сопротивления, протес­та против требований «сверх-я». При этом, естественно, I возникало чувство вины, проявлявшееся в постоянном
f обесценивании себя (он бесполезный, ленивый неудач-
j ник, он действительно преступный тип из-за системати-
* ческого пренебрежения своими обязанностями и пр.). Дру-
гим оправданием такой пассивности был тот факт, что пациент действительно, без всяких сомнений, плохо себя чувствовал, причем, как мы это установили позже, в этой • слабости был своеобразный элемент озлобленности.
Особый интерес представляет выявляющаяся у мно­гих депрессивных пациентов типичная «патовая ситуация», 1 приводящая к труднопреодолимому состоянию «внутри-
I психического штиля» (тупика). Динамика этого тупика
состоит в «заклинивании» между отказом от послушания (вопреки «сверх-я») путем пассивности и пренебрежения I своими обязанностями, с одной стороны, и блокадой,
' или, точнее говоря, невозможностью позитивной само-
оценки — с другой. Такое состояние можно расценить как
наложенное на самого себя наказание. Состояние «тупи­ка» приводит пациента к непрекращающейся самокрити­ке. Он не ухаживает за своими волосами, осуждает себя за свою пассивность и бездеятельность, называет себя лени­вым неудачником. Здесь мы имеем дело со «смертью дове­рия к себе» (отсюда ассоциация с английским словом deadlock — мертвая точка, тупик), вызванной конструк­цией «патовой ситуации». Такая конструкция является пер­вым шагом последовательной сознательной работы, про­водящейся по требованию «сверх-я» и приобретающей препсихотический характер, соответствующий описанно­му Телленбахом меланхолическому типу. Вторым шагом является осуждение самого себя как неудачника. В резуль­тате возникает закрытая, инертная система.
В данном конкретном случае мы можем констатиро­вать, что пациент расценивает возникшие условия как неизбежные. Соответственно, создавшуюся патовую си­туацию Е. выражает следующим образом: «Меня действи­тельно нужно избить, быть может, шок мне поможет».
В связи с этим я возразил: «Я не могу Вас избить, но я хорошо понимаю, что Вы хотели сказать: избыток объек­тивного наказания может частично ограничить наложен­ное Вами на себя самонаказание так, чтобы была воз­можна истинная самооценка. Мы должны подумать, как изменить эту патовую ситуацию, не прибегая к наказа­нию. Почему для Вас невозможна сильная, позитивная оценка самого себя? Быть может, Вы боитесь того, что это может привести к мании? Разве не этот страх удержи­вает Вас в этой позиции?»
Пациент согласился с этим. Он действительно испы­тывал постоянную угрозу возврата мании, хотя на самом деле это состояние больше не повторялось. В прошлом уже бывало, что его самооценка восстанавливалась при орга­низации быстрой смены раздражителей. Но теперь это было невозможным из-за возникшего «тупика».
Вернусь к первому пациенту. Однажды, обрадован­ный и счастливый, он рассказал, как его маленький сын, которому перевалило за полгода, помог ему в поливке
цветов на балконе. Так как малыш, естественно, не мог сдвинуть с места переполненное ведро с водой, он взял свою игрушечную мисочку, окунул ее в ведро и, рас­плескивая воду и обливаясь, стал снова и снова поливать цветы. Отец был очень обрадован и показал сыну, что очень одобряет его «работу».
Мы вместе с пациентом смогли выяснить, что рань­ше, будучи ребенком, он испытывал большое и неис­полнимое страстное желание связать свою жизнь с жиз­нью отца, стать ему полезным. В действительности, одна­ко, отец постоянно давал ему понять, что он не столько ленив, сколько неловок, неопытен и мал. Их сотрудниче­ство с некоторой долей терпимости вначале расценива­лось отцом как «простая работа». Позже, когда такая ра­бота стала долгом, ее выполнение не требовало особой похвалы.
Кроме прочего, «гениальное исцеление» маленьким сыном, возникшее одновременно с потребностью «плес­каться» и радостью от расплескивания воды (спонтанное удовлетворение инстинкта плюс усиление образа здоро­вого «идеала я» через переживание этого радостного пове­дения) воспринималось пациентом как предполагаемое исполнение желаний отца (прежнего «сверх-я»). Все это было предпосылкой возможности установления эмпати-ческой связи с отцом. Такая связь является важным усло­вием конструктивного устранения противостояния и раз­решения потенциально заключенного в данной ситуации конфликта. Этот конфликт, который несет в себе много характерных черт основного конфликта, играет также боль­шую роль и в патогенезе шизофрении. В этой связи мы можем задать вопрос: как установить различие в констел­ляции условий, приводящих к конфликту в приведенных примерах и при шизофрении?
Аффективные психозы, шизофрении
и невротические депрессии
ству различны, однако в обоих случаях они приводят к тяжелому кризу. Соответственно, в обоих случаях моби­лизуются определенные защитные и компенсаторные ме­ханизмы.
■ Реакции на отказ и фрустрацию
При маниакально-депрессивных расстройствах возникают, помимо прочего, следующие реакции:
а) Угрожающее снижение чувства собственного досто­инства, которое проявляется как упорное чувство собствен­ной несостоятельности, а также бред греховности и обни­щания.
б) Обратная реакция — компенсаторное и (или) ма­ниакальное самовозвеличивание, проявляющееся как ре­активация «большого я» или «безграничность „сверх-я"».
в) Состояния агрессивности, ажитации, озлобления (ажитированная депрессия или «гневная» мания).
г) Уклон в соматизацию, способствующий (при соот­ветствующей соматической предрасположенности) разви­тию таких тяжелых психосоматических заболеваний, как, например, колит, астма и т. д.
д) Мысли о самоубийстве или даже завершенные суи­циды как спасение от угрозы полного отвержения соб­ственного «я».
При шизофрении наблюдаются следующие варианты реакций:
а) Отход к полному безразличию, противостоящему объекту; естественно, он имеет различные ступени — от кажущегося равнодушия до подлинного аутизма.
б) Развитие бредовых взаимосвязей, как в виде бредо­вых идей отношения, так и с бредом преследования. Пос­ледний развивается не только как проекция агрессии, но также (может быть, даже в первую очередь) как установ­ление особенной, связанной с данными обстоятельства-
Стремясь избежать абстрактного теоретизирования, я про­должаю ориентироваться на клиническую реальность и начну с вопроса, как шизофренические и маниакально-депрессивные пациенты реагируют на фрустрирующее или отвергающее их поведение связанных с ними людей. При терапии текущих процессов эти реакции наблюдаются и различаются между собой в непосредственной близости в процессе их возникновения.
Вначале покажем, что отказ объекта (пусть это даже субъективное восприятие отказа терапевта от привычно­го поведения или трактовка его высказываний) расцени­вается пациентом по-разному. Депрессивные пациенты воспринимают это обстоятельство как существенное сни­жение собственной ценности, как ущемление своей спо­собности к регуляции самооценки. Больные шизофрени­ей воспринимают отказ как унижающее их равнодушие, как отрицание их сущности в форме целостного автоном­ного существования их личности. Эти процессы по суще-
ми, единственно возможной связи с нелюбимым, нена­вистным и преследующим объектом. Вот пример:
Одна пациентка, которая в течение длительного вре­мени была избавлена от психотической симптоматики, испытывала во время одного из сеансов психотерапии сильное желание отказаться от моих услуг, от чего я ее всячески удерживал. Она почувствовала, что ее позитив­ные чувства не находят у меня соответствующего откли­ка. Несколько позже она развила эту мысль в разговоре со своей знакомой, излагая ей в течение одного-двух часов бред отравления. Кока-кола, которая была ей предложе­на во время сеанса, «внезапно приобрела странный вкус». Пациентка почувствовала себя отравленной. Обращает на себя внимание то, что, рассказывая об этом кратковре­менном психотическом эпизоде, она испытывала душев­ную боль и разочарование от моей попытки полностью игнорировать его. Когда бредовые идеи отравления ис­чезли, эта душевная боль появлялась снова.
Слуховые галлюцинации, так называемые «голоса», могут выполнять такую же функцию как в виде ободряю­щих, доброжелательных, так и критикующих, комменти­рующих голосов.
в) Массивная, выраженная агрессия, связанная с оп­ределенными обстоятельствами.
г) Уклон в тяжелые психосоматические заболевания (при соответствующей предрасположенности). Вот еще один пример:
У пациентки, относительно свободной от психоти­ческой симптоматики, в период моего отпуска развился повторный приступ нейродермита. Первоначально болезнь пациентки началась с тяжелого приступа нейродермита, и в данном случае взамен психотического эпизода у нее возник приступ нейродермита.
д) Мысли о самоубийстве (или даже самоубийство) во избежание уничтожения своего существования, не столь, однако, выраженные, как попытки уклониться от обесце­нивания «я» при депрессии.
■ Реакции
при сближении и симпатии
Я кратко упоминал уже варианты компенсации (реакции) при субъективном восприятии отказа объекта (точнее, психотерапевта) от привычных действий. Обратим также внимание на противоположные случаи, когда (в действи­тельности или в субъективном восприятии пациента) воз­никает необходимость предотвратить симпатию объекта или сближение с ним (при шизофрении и депрессии), что имеет различные основания и требует различных средств.
При депрессии желание получить безграничное одоб­рение и симпатию связанной с пациентом персоны (пси­хотерапевта) отличается неустойчивостью в связи с ла­бильностью внутрипсихического равновесия (и его связи с самооценкой) и поэтому может казаться парадок­сальным.
Это порой случалось с пациентом О., у которого сим­патия и расположение со стороны жены (которую он вос­принимал снисходительно) вызывала соматические ощу­щения тошноты и позывы к рвоте. Это нередко проявля­лось и в отношениях с психотерапевтом, даже во время психотерапевтических сеансов. Все это нуждалось в объяс­нении и переработке, так как даже осторожное упомина­ние о таких удивительных реакциях воспринималось как язвительное, а сама симпатия расценивалась им как фаль­шивая и потому опасная. Во многих других случаях, когда такое расположение поддерживалось как подлинное и доброжелательное, оно все же не принималась пациен­том — требовалась совместная многолетняя работа по преодолению и ослаблению такой (так называемой «ма­зохистской»1) защиты.
1 Связанной с удовольствием. В связи с этим у меня возник­ла концепция метода переработки; для того чтобы установить в соответствии с ней, как возникают негативные представления и каков механизм избавления от них, следует искать новые, неиз­битые термины.
Эта опасность, это «обольщение» преодолевается па­циентом с помощью соматизации (позывы к рвоте). Гос­подство строгого «сверх-я» (осуществляемое через от­вергаемую жену и якобы критикующего его психотера­певта, который хитрит и изворачивается, вместо того чтобы оказать реальную поддержку) сохраняется и под­держивается, так же как и форма компенсации чувства вины и т. д.
При шизофрении истинное или воображаемое прибли­жение объекта (точнее, психотерапевта) прекращается и решительно отклоняется, так как оно представляет угрозу существованию «я». Чем меньше дистанция, тем больше сила притягательности объекта и тем сильнее угроза сли­яния с ним (и, возможно, угроза того, что в будущем объект сам разрубит эту нерасторжимую связь).
Отказ, как и симпатия (при шизофрении и даже при депрессии), может восприниматься как угроза и в связи с этим требовать соответствующей защиты. Это не должно вызывать у нас удивления. Заключенный в этом конфликт как раз и состоит в одновременном наличии противопо­ложных тенденций, которые, как при шизофрении, так и при депрессии, невозможно интегрировать. Отказываясь от дальнейшего объяснения связи основного конфликта с шизофренией, я снова возвращаюсь к депрессивным, или, точнее, маниакально-депрессивным состояниям.
Пациент А. хотел видеть своего отца всегда правым, пытался настроить себя на согласие, во всем следовать отцу, связать с ним свою жизнь. К этой цели его направ­ляло «сверх-я», экстремальным образом требовавшее от пациента на протяжении всей его жизни бесконечных усилий для признания его успехов отцом. С другой сторо­ны, эта линия пересекается прямо противоположным желанием, а именно стремлением к автономии, направ­ленным против такой покорности. Это сочетается с соли­дарностью с матерью — солидарностью, обусловленной не только связью с матерью как объектом, но также стрем­лением пациента к автономии. Описанное противостоя­ние приводит к тягостной безнадежности, в связи с чем
он «на полный газ включает тормоза», с трудом передви­гаясь по жизни.
В отношении пациента О. дело обстоит несколько иначе. Этот пациент чувствовал себя депрессивным, «окаменев­шим», очень похожим на своего отца отсутствием побуж­дений и инициативности. По отношению к отцу он был индифферентным и вместе с тем озлобленным. Он не мог поступать иначе: «Если я откажусь от этой связи, мне не жить на этом свете».
На этом примере мы можем убедиться, сколь принуж­денной, неизбежной и роковой может быть идентифици­рующая связь с объектом.
- Пациент идентифицировал себя со своим отцом. Вме­сте с тем, он жаждал признания матери и к тому же по­стоянно пытался ей противостоять. Одним из воспомина­ний, существенно связанных с его личностью, были не­которые негативные высказывания его матери, касавшие­ся его. В период его детства она часто вела себя так, будто ей было стыдно за него. Время от времени у него возника­ли реакции протеста против матери; с другой стороны, он страстно желал ее признания, ее поощрения. Подобной была и его связь с женой, которую он воспринимал не только как недооценивающую и постоянно критикующую его, но и как большую и сильную.
■ Биполярность
против монополярной депрессии: одно рискованное предположение
О пациенте А. принято говорить как о маниакально-деп­рессивном или, согласно принятой психиатрической тер­минологии, «биполярном» пациенте, страдающем как депрессивными, так и маниакальными фазами. В отноше­нии пациента О. речь идет о монополярной депрессии, в его жизни не было ни одной маниакальной фазы.
Почему у некоторых пациентов возникают как деп­рессивные, так и маниакальные фазы, тогда как у других часто повторяются депрессивные? В этом отношении пси­хиатрия предлагает много возможных ответов, основан­ных преимущественно на конституциональных, биологи­ческих процессах и гипотезах. Мы, однако, при ответе на этот вопрос хотим обратить внимание на психодинами­ческие проблемы, на возможность прояснить эти вопро­сы исходя из характера и структуры конфликта. Мы зна­ем, что у пациента А. во время маниакальной фазы воз­никало господство «сверх-я», когда он использовал внеш­ние силы, переданные ему от «сверх-я» его отца. В противоположность этому, у пациента О. сверхтребова­тельное «сверх-я», связанное с господством материнско­го «сверх-я», не придавало ему деятельной активности — быть может, потому, что это материнское «сверх-я» было в значительной степени архаичным и представляло угро­зу его внешним связям. Отторгнутая, связанная с мате­рью и потому очень архаичная формация «сверх-я» в даль­нейшем может приобрести характер опасной. Связанный с соответствующей структурой объект с помощью оттор­жения вовне может вызвать угрозу полного лишения объекта. В любом случае речь идет о тотальной угрозе су­ществованию, как, например, в следующем клиничес­ком наблюдении.
После многолетнего лечения пациент О. решил «выб­росить за борт» все мои психотерапевтические рекомен­дации. Ранее сверхдоброжелательный и приниженный, он, к моему удивлению, стал агрессивным. В конце концов я был вынужден оставить его в покое. Через некоторое вре­мя он сам пришел ко мне и рассказал, что довольно вне­запно стал воспринимать меня как «яд», который вызы­вал у него реальные соматические ощущения. У меня воз­никло впечатление, что этот пациент, подобно упомяну­той шизофренной пациентке, считавшей себя отравлен­ной кока-колой, в связи с угрозой утраты объекта решил «защитить» себя образом преследующего объекта.
Эти соображения подкрепляются и воззрениями Гун-трипа, согласно которым депрессия является попыткой пациента оградить себя от «соскальзывания» в шизоид­ную позицию. По существу, это подтверждает мою пози­цию. Однако такого рода единичные наблюдения не дают оснований для всеобщих суждений, так как депрессия претендует на самостоятельное место среди ранней пато­логии и не является способом предотвращения шизофре­нии и защитой от нее. Еще раз о моем предположении: мне представляется, что привязанный к матери интроект «сверх-я» не является легким и бесследным и совершает маниакальный переворот с помощью отторжения. Итак, лучше оставаться в депрессии; именно это называется монополярностью.
Осмелюсь высказать очень рискованную гипотезу, по­лезность которой мы должны проверить на дальнейших примерах.
Один из вариантов этой гипотезы основан на наблю­дении случая булимии с неутолимым чувством голода и самопроизвольной рвотой. При развитии булимии (в об­щем, позитивном) юная пациентка с эндогенной деп­рессией, в течение длительного времени проходившая у меня лечение и ранее неоднократно вынужденная лечить­ся в стационаре, почувствовала значительное улучшение.
Имеются статистические исследования, свидетельству­ющие о том, что многие булимические пациенты в про­шлом страдали депрессией. Можно предположить, что этот синдром является «продолжением депрессии другими сред­ствами» и что булимический приступ, как глубинный ис­терический символ, представляет собой алчную, захлебы­вающуюся от жадности интроекцию амбивалентного объек­та и его последующее отторжение путем выплевывания из-за его непереносимости. К тому же, эта очевидная пси­хосоматическая конкретизация, как бы она ни была тя­жела, приводит к разграничению (затрудненному вслед­ствие амбивалентности). Пациентка выплевывает только «плохое» (то есть чрезмерное количество заглатываемой
пищи, которая может вызывать полноту), но не собствен­ную душу. Процесс становится, таким образом, контро­лируемым. Достойно внимания то обстоятельство, что эта пациентка, которую мы могли наблюдать непосредствен­но, также как и пациент О., страдала монополярной деп­рессией, и ее «сверх-я» было перенято от господствовав­шей в семье матери, в то время как ее отец, мягкий и податливый, был индифферентным (точно так же, как и у пациента О.).
Иначе говоря, «булимическое разрешение» (жадное поглощение пищи и ее отторжение) кажется «лучшим», чем соскальзывание в бред отравления. «Злая» часть еды является реалистичной частью объекта, которая может быть совершенно конкретно выплюнута (так сказать, получе­ние удовлетворения от еды и выплевывание ее излишков как «зла»). Разумеется, это не является окончательным решением. Такое поведение приносит временное облегче­ние, которое у этой пациентки умаляется чувством стыда. То, что это облегчение кажущееся, подтверждает то об­стоятельство, что механизм такого облегчения напомина­ет наркоманический образ действий.
■ Проблема депрессии и шизофрении
Депрессивные больные тем сильнее зависят от объекта (не полностью интериоризированного и ассимилированного из-за его амбивалентности), чем менее возможен отказ от него. Конфликт состоит в том, что этот объект, от которо­го нельзя отказаться, не может (вследствие состоявшейся интроекции) и быть сохранен, не утратив своей ценности. Представление о частичном разрешении этого противоре­чия дает булимия как символическое избавление от амби­валентного объекта (вкусного и приемлемого, но вызыва­ющего полноту).
Больные шизофренией, с другой стороны, не стре­мятся ни к какой целостности, для них необходимо быть независимыми от «целостного» объекта. Если для них та­кой объект существует, то при остром психозе происходит не только отказ от него, но и закономерное отторжение объекта, причем вместе с объектом (не отщепленным от «я») отторгается и часть собственного «я». В основе этой проблемы лежит не угроза утраты ценности, но угроза утра­ты собственного «я». Конфликт состоит в том, что больной шизофренией не может быть снова вместе с объектом, он должен вести автономное существование без объекта.
Вернемся снова к депрессии, теперь уже в ее отноше­нии к психосоматическим расстройствам. Не возникает ли при ней зависимость от конкретного объекта? На этот воп­рос мы должны ответить утвердительно. Различие состоит в том, что психосоматическим пациентам удается отгра­ничить этот объект и разместить его в собственном теле; хотя взаимосвязь и остается, она существует в теле.
Другим обстоятельством, которое выходит за пределы депрессии или психосоматических расстройств при «удач­ном» разрешении проблемы, является то, как конкретная личность с определенной идеологией использует и орга­низует свои функции в конкретном противостоянии. Та­кое разрешение, как мы знаем, будучи рискованным, все же не приводит к разочарованию и утрате.
■ Шизофренический «дефект» в сопоставлении с депрессивной «пустотой»
Гунтрип придерживается той точки зрения, что депрессия представляет собой попытку уменьшить или предотвра­тить «соскальзывание» к параноидной позиции, особенно и связи с тем обстоятельством, что отказ от такой попыт­ки приводит к депрессивной пустоте, напоминающей шизофреническую опустошенность. И все же шизофрени-
ческая безучастность и опустошенность отличается от деп­рессивной пустоты. Шизофренная опустошенность осно­вывается (из необходимости защиты) на многократном расщеплении, измельчении, фрагментаризации и эксте-риоризации внутрипсихического. Пациент представляет собой груду развалин.
Мир депрессивного больного пуст совсем в другом смысле. Он пуст из-за отсутствия ценного содержания. Он не содержит ничего, что имело бы смысл любить. Можно сказать, что в данном случае мы имеем дело с «выжжен­ной землей», прежде всего в том смысле, что внутренний и внешний мир утрачивает для депрессивных больных свою привлекательность. Это, как и при шизофрении, является результатом защитных действий; однако они заключаются не в отщеплении и экстериоризации, как при шизофре­нии, а осуществляются посредством интроекции амбива­лентного объекта, что приводит к описанной выше нена­висти к самому себе, самоунижению и самоуничижению.
■ Агрессия в динамике депрессий
Психоаналитическая литература видит зерно депрессив­ного конфликта в том, что пациент, желая избавиться от объекта, в то же время действительно зависим от него. Я думаю, что фиксация на этом конфликте обоснована лишь отчасти. Понятно, что такого рода конфликт играет при депрессии центральную роль. И все же он, прежде всего, не специфичен только для депрессии — он имеет место при шизофрении и характерен для многих невротиков, которые избегают опасности тем, что при необходимости «избавляются от объекта» в своей фантазии. Кроме того, необходимо подчеркнуть, что агрессивный конфликт при этом носит не первичный, а вторичный характер, даже если он и представляется важным. Первичный же конф­ликт я хочу определить, связав его с теми случаями, ког­да наносится ущерб самооценке:
а) если объект «плохой» или разочаровывает;
б) если по-настоящему «хороший» объект утрачивает­ся (утрата объекта).
Нормальное разрешение конфликта в период разви­тия состоит в постепенном снижении абсолютного значе­ния конкретного объекта путем возведения соответствую­щей внутрипсихической структуры (соотношение «сверх-я» с реалистичным «идеалом я» и идеалом собственного «я»). Депрессивное псевдорешение, напротив, приводит к тупику: оно состоит, говоря просто, в том, что «лучше плохой объект, чем его отсутствие» (в нашей неуклюжей психоаналитической терминологии это звучит так: состо­ялась примитивная интроекция неассимилированного, амбивалетного объекта, в связи с чем преобладает нега­тивный интроект). В связи с тем, что «плохое» или «злое», «негативное» является частью собственного «я», конфликт при депрессии усиливается и выражается в следующей форме: «Как мне справиться с ненавистью и презрением к самому себе?». Такой констелляцией могут быть объяс­нены многие клинические картины — например, жесто­кие самоповреждения или самоубийства, депрессивный «стиль вылеживания» или депрессивная пустота.
Ужасающее господство самоуничтожения при мелан­холии не является доказательством существования инстин­кта смерти (как изначальной инстинктивной потребности в деструкции «я», называемой «первичным мазохизмом»). Самоуничтожение в его экстремальной форме во многом соответствует трагическому приходу к «мертвой точке», отчаянной попытке защитить «объект для себя», что со­вершенно необходимо для собственной ценности.
Еще более трагическими представляются последствия шизофренической попытки спасти «объект для себя», сколь бы горьким это ни было. Такая отчаянная попытка разви­вается не путем интроекции, как это бывает при депрес­сии, но через проекцию и проективную идентификацию. Эту парадоксальную формулировку (как может проекция создавать или спасать?) необходимо коротко разъяснить.
Как считают многие, например Мелани Клейн, больной шизофренией проецирует не что иное, как свой ужасный предполагаемый врожденный агрессивный потенциал. Это не совсем понятно, ибо бредовая картина далеко не все­гда связана с «преследованием». Например, при бредовых идеях отношения на первом месте в переживаниях паци­ента стоит интересующийся им «наблюдатель»; в любов­ном бреде пациенты могут испытывать позитивные чув­ства и влюбленность. Адекватная теория бреда должна включать в себя все варианты бредообразования от проек­ции до проективной идентификации. И в этой связи кли­нические наблюдения подтверждают представления о том, что бред является отчаянной попыткой установить и удер­жать установленную таким образом связь. При бреде отно­шения или любовном бреде это приводит к иллюзии осо­бенно сильной и счастливой связи. В случае бреда пресле­дования также всегда устанавливается связь, но имеющая негативный характер, а именно связь преследуемого и преследователя. Как мы подробно описали в другой работе (Mentzos, 1988), опасность чрезмерной близости объекта принуждает к такого рода компромиссу.
Итак, при шизофренном бредообразовании речь идет не только о защите от первично данной агрессии и даже не только о дистанцировании от опасного своей привле­кательностью объекта, но также о попытке компромисса, целью которого является установление и поддержание свя­зи с объектами, несмотря на экстремально тяжелые усло­вия и большую опасность.
■ Психотические, невротические и реактивные депрессии
Из психиатрической и психотерапевтической практики известно, что разные люди реагируют на угнетающие их события по-разному. Это положение имеет особое зна­чение при депрессиях. Часто бывает, что утрата объекта
(это может быть смерть близкого человека, бьющая по са­молюбию профессиональная неудача, негативное реше­ние суда, кризис в супружеских отношениях или уход парт­нера) у одних сопровождается простой, преходящей ре­акцией печали, у других вызывает длительную реактив­ную депрессию, у третьих длительную реактивную деп­рессию вызывает присоединение этого события, а четвертые, наконец, реагируют на эти события депрес­сивным или, что более удивительно, маниакальным пси­хозом. То, что такие события способствуют развитию ма­ниакального психоза, как показывает клиническая прак­тика, отнюдь не является случайным совпадением. Так, у пациента Е., описанного третьим в предыдущей главе, все маниакальные фазы возникали в связи с тяжелой утратой или неудачами в социальной области.
Ответ на вопрос, почему на такие похожие угнетаю­щие события возникают столь различные реакции, вряд ли может быть исчерпывающим и удовлетворительным; одна­ко, согласно общепринятым и содержательным представ­лениям, он связан с различной предрасположенностью. Мы не можем сегодня удовлетвориться столь общим ответом и пытаемся определенным образом различить эти реакции не только с помощью тавтологических дефиниций (напри­мер, «невротическая депрессивная реакция возникает при предрасположенности к невротической депрессии»).
Попытки такого рода, разумеется, не просты. Особую трудность представляет различение между психотической и невротической депрессией. Многое для них является об­щим: проблематика виновности, снижение самоценнос­ти, склонность считать себя беспомощным и несостоя­тельным, «мазохистские» компоненты встречаются при обоих вариантах депрессии. Феноменологически такое раз­личие имеет, прежде всего, количественный характер: при невротической депрессии смешиваются и становятся не­расторжимыми проблемы виновности и собственной не­состоятельности, но они никогда не сопровождаются бре­дом греховности. Подавленность этих больных, их депрес-
сивное настроение, заторможенность и снижение побуж­дений удерживаются в определенных границах. Только пси­ходинамические рассуждения дают возможность провести более глубокое, качественное различие. При этом мы про­водим различие не столько в характере конфликта (кото­рый примерно одинаков), сколько в способе его перера­ботки и, особенно, в качествах «я».
Предрасположенные к невротическим депрессиям люди явно обладают интериоризированным (если не ассимилиро­ванным) «хорошим объектом», который приобретает под­линное постоянство. Поэтому в крайнем случае (при нару­шении нарциссического гомеостаза удручающими событи­ями) не может возникнуть грубая, внезапная патологичес­кая интроекция амбивалетного объекта. Объект, даже если он сильно амбивалентен, так хорошо интернализирован и одновременно так отграничен, что его отторжение не пред­ставляет опасности для людей из реального окружения, на которых он проецируется (проецируется обычно лишь «пло­хая часть» этого объекта). Это могут быть проецированные или реальные обвинения. В этой связи я вспоминаю до сих пор применимое старое дифференциально-диагностичес­кое правило: если «обвиняющий перст» депрессивного па­циента направлен вовне (а не на самого себя), то речь идет о невротической, а не об эндогенной депрессии.
К этому присоединяется второй различительный кри­терий. Он связан с различными формами проявления ма­зохистской переработки1. Опыт показывает, что невроти-
чески-депрессивные механизмы больше, чем «мазохистс­кие» (как при неврозе, так и при психозе), соответствуют реальности. Путем манипуляции реальностью удается в значительной степени ответить реальными страданиями на нереалистичные, повышенные требования к самому себе. Я часто устанавливал, что депрессивные невротики под­сознательно выбирают себе партнера, который заставляет их страдать, потому что если это не случится — опять-таки подсознательно фантазирует пациент, — то это не даст ему права на свою судьбу, свой мир, свою биогра­фию, своих родителей, не даст права чувствовать себя стра­дальцем. Невротико-депрессивные «мазохистские» конст­рукции сравнительно реалистичны. Они основываются, по большей части, на прошлых и текущих страданиях, кото­рые реально или субъективно воспринимаются пациентом.
Хочу предотвратить недоразумение: здесь речь идет не только о том, что пациент испытывает страдания или с ним плохо обращаются, что в большей или меньшей сте­пени соответствует действительности. Речь идет о том, насколько эти страдания в столкновении со строгим «сверх-я» перевешивают чувство вины и допускают с разреше­ния «сверх-я» возможность облегчения и избавления.
Депрессивно-невротические подсознательные установ­ки так называемого «мазохистского равновесия» представ­ляют собой относительно благоприятную работу «я», ис­ключающую грубое искажение реальности или снижение способности к восприятию реальности (как это бывает при депрессивных психозах). Такая работа возможна только потому, что невротический депрессивный пациент обла­дает относительно интегрированным и относительно по­стоянным объектом (это связано с лучшими структураль­ными предпосылками, чем у психотически реагирующих депрессивных больных)1.
1 Полезная часть концепции морального мазохизма состоит в следующем. Страдание, боль и виновность в подсознательном «торге» представляют собой цену, которая уплачивается для того, чтобы «сверх-я» (или родители) смягчилось и простило, или, как я говорю, является уменьшением «счета „сверх-я"». Эта «уп­лата по счету» в случае сексуального мазохизма является также условием возможного сексуального удовлетворения, приносит «мазохистский выигрыш». Определение мазохизма таким осто­рожным образом тем более полезно, что нарциссические меха­низмы являются составной частью динамики депрессий.
1 Понятие депрессивного психоза среди психоаналитиков не является бесспорным. Французские психоаналитики выдвигают против понятия «депрессивный психоз» кажущиеся правильны-
Невротические депрессии не являются психозом. Эн­догенные депрессивные и маниакально-депрессивные рас­стройства в своей основе имеют описанную выше грубую патологию регуляции самооценки и снижение способнос­ти к восприятию реальности — по крайней мере, внут­ренней психической реальности.
Описанные соображения применимы и для психоди­намического определения реактивной депрессии. Здесь речь идет также (через утрату объекта или разочарование в цен­ном объекте) о нарушении нарциссического гомеостаза. Это связано с лишением настоящей, привычной, исходя­щей извне нарциссической подпитки. Такая подпитка со­вершенно необходима даже при относительно хорошо раз­витой регуляции самооценки. В случае простой реактив­ной депрессии речь идет об утрате и разочаровании вслед­ствие внезапного прекращения этой нарциссической подпитки, и нет оснований говорить о нарушении разви­тия «идеала я» и «сверх-я», как это бывает при невроти­ческих и психотических депрессиях. В связи с этим реак-
тивная депрессия не осложнена возникновением пробле­матики вины. Компенсация реактивной депрессии с та­ким неосложненным нарциссическим нарушением возмож­на при мобилизации других ресурсов. Реактивная депрес­сия, чаще всего, быстро проходит.
■ Экскурс 1.
Биологический фактор
До сих пор я описывал и анализировал маниакально-деп­рессивные расстройства как чисто психологический про­цесс. Я поддерживаю точку зрения, что статистически до­стоверные взаимосвязи между депрессией и гормональ­ными изменениями несущественны, что имеются четкие признаки наследственного фактора, что антидепрессанты обладают положительным действием, что необходимо знать о нейробиохимических исследованиях последних десяти­летий, о значении биоритмов, о возрастных взаимосвя­зях, о медикаментозных индуцированных депрессиях, ко­торые удивляют нас своей периодичностью. Теперь передо мной стоит задача расширить представленную сущност­ную модель, объединив психосоматические гипотезы с очевидными биологическими факторами. Я считаю это принципиально возможным.
Здесь имеются широкие возможности для размышле­ний. Мы можем, например, исходить из гипотезы, что биологический фактор является следствием прямого дей­ствия основного (преобладающего) настроения, опосре­дованного через изменения функции нейрональных си­напсов в соответствующих мозговых структурах (в частно­сти, в лимбической системе). Вследствие этого (а также вследствие возникшего нарушения настроения) наступа­ет непрямое ущемление нарциссического гомеостаза (ко­торый также зависит от основного, преобладающего на­строения) и последовательно происходит высвобождение описанных защитных и компенсаторных механизмов.
ми возражения, заключающиеся в том, что депрессивные рас­стройства, как бы тяжелы они ни были, не являются психоза­ми, потому что пациенты все-таки поддерживают связь с объек­том. Такая аргументация представляется мне противоречивой: из нее вытекает, что шизофреники вообще не имеют никакого кон­такта с объектом или способны только к грубо патологическим контактам. Вообще-то психозы можно понимать как последнюю отчаянную попытку предотвратить отделение от объекта. С дру­гой стороны, взаимоотношения с объектом, на которые спо­собны психотические депрессивные или маниакальные пациен­ты, в любом случае являются грубо патологическими. Исходя из этих двух положений, мне кажутся недостаточно обоснованны­ми критерии связи с объектом и способности устанавливать та­кие связи для определения психотического или непсихотичес­кого уровня. В соответствии с психиатрическими и психоанали­тическими традициями я могу предложить определение психо­зов как структурального качества «я» (самости) или как способа мобилизации (незрелых, относительно примитивных) защитных механизмов, а вовсе не как принципиальную неспособность к установлению связей.
Речь идет о предполагаемой соматопсихически-психо-соматической модели депрессии и маниакально-депрес­сивного заболевания. С ее помощью можно объяснить раз­личные встречающиеся в клинике формы заболевания.
У людей с гармоничным развитием и соответствую­щей стабильной регуляцией самооценки (включая посто­янство объекта и ассимиляцию «хорошего» объекта) встре­ча с таким биологическим воздействием основного на­строения и его колебаниями подобна смене времен года — она привычна, сопровождается соответствующими пере­живаниями и поведением, не требующими какого-либо лечения. Иначе обстоит дело у лиц с лабильной нарцисси­ческой регуляцией самооценки, с недостаточным посто­янством объекта, обладающих плохой способностью к ин-териоризации и затрудненной способностью к ассимиля­ции объекта. Это приводит к первичному биологическому изменению настроения и самочувствия, к более или ме­нее драматическим кризам, которые переживаются и вы­ражаются описанным выше образом. Возможно, сущест­венным является то, что повторяющиеся кризы и забо­левания приводят к выраженной сенсибилизации, спо­собствующей возникновению реакций и закреплению па­тологических образцов.
Второе предположение состоит в том, что не только соматопсихически-психосоматические, но также и чисто психогенные (или психосоматические) заболевания, вы­зывающие длительное эмоциональное напряжение, могут привести к остаточным функциональным или даже сома­тическим изменениям в нервной системе. Такая гипотеза не является ложной даже в свете исследований последних десятилетий о врожденной обусловленности развития нерв­ной системы. Биологический фактор является вторичным по отношению к фактору психологическому. Я не уверен в том, что мы в настоящее время должны делать выбор между двумя альтернативами или принимать биологический ком­понент как альтернативу, стоящую на первом месте. Важ­ным мне представляется то, что какой бы гипотезы мы ни
придерживались, психодинамический фактор играет су­щественную роль в чисто клинической диагностике неза­висимо от того, учитывается или не учитывается при этом соматогенный критерий. Я придерживаюсь этого мнения даже в бесспорных случаях соматических заболеваний, при которых указанные выше гипотезы не имеют никакого значения. Терапевтические усилия кажутся бессмысленны­ми даже при однозначно органических поражениях мозга, если они не сопровождаются психотерапевтической под­держкой (например, психотерапевтическое сопровожде­ние при лечении пациентов с изменениями психики вслед­ствие органического поражения мозга).
Еще большая необходимость психотерапевтического лечения депрессивных заболеваний имеется даже тогда, когда, по общему признанию, в их этиологии и, особен­но, патогенезе и психодинамике главное значение прида­ется психосоциальным факторам. Даже если совершенно очевидно, что данное расстройство по большей части не имеет отношения к психологии, это вовсе не значит, что психотерапия не может оказать благотворного влияния. Наш опыт свидетельствует о том, что даже при самых тяжелых из таких заболеваний — меланхолии и маниакально-деп­рессивном психозе — психотерапия может оказать пози­тивное воздействие.
■ Экскурс 2.
Существенные замечания относительно терапии
Как и при шизофрении, при лечении маниакально-деп­рессивных пациентов мы встречаемся с существенными трудностями. Наши терапевтические усилия рано или по­здно приводят к тому, что психодинамические констел­ляции с трудом поддаются объяснению и определению. Они похожи, но не идентичны тому, что происходит при шизофрении. Больные шизофренией не воспринимают
помощи извне, так как считают тех, кто пытается это сде­лать, чужими «по определению». То, что независимый от них объект хочет им помочь, не представляется им суще­ственным, даже если этот объект любит их и был любим ими. Однажды вырвав этот объект из своего сердца, они не хотят рисковать и вновь устанавливать с ним отноше­ния, несмотря на страстное желание этого. Такими же, но на другой основе, представляются отношения с объектом у депрессивного и маниакально-депрессивного больного. Он также не может благосклонно ответить на претензии «сверх-я» обладать им. Он не может сделать это потому, что его общая защита, имеющая отношение как к «внут­ренней», так и к «внешней политике», базируется на иде­ализации объекта и самоуничижении. Он имеет опыт того, что относительно стабильного и переносимого регулиро­вания самооценки можно достичь лишь чрезвычайно му­чительным и трудным путем. Только этот путь саморегуля­ции позволяет ему в течение длительного времени (свыше года) ограждать себя от катастрофических кризов. Напрасно психотерапевт пытается убедить пациента в том, что он весьма ценный человек и что, в конце концов, в его жиз­ни все образуется. Пациент отклоняет такого рода оценки и всегда находит новые аргументы для подтверждения своей несостоятельности и греховности.
Такого рода «диспуты» между психотерапевтом и па­циентом иногда приобретают гротескный характер. Так, в частности, обстояло дело с одной юной гречанкой (доче­рью гастарбайтера), которая сдала экзамены за курс гим­назии с выдающимися результатами и отстояла свое пра­во обучаться медицине. Она говорила о том, что все ее успехи и достижения — это лишь «видимость», что в дей­ствительности она глупа, бездарна, ленива и нерешитель­на. Такое поведение пациентки казалось тем более абсурд­ным, что она испытывала необходимость утверждать все это публично. Мы не можем со всеми техническими под­робностями описать наши терапевтические усилия по пре­одолению этих трудностей. Центральным представляется
то обстоятельство, что в период длительной терапевти­ческой взаимосвязи пациент получает возможность общать­ся со своим (приобретенным вследствие переноса) «ро­дителем» (психотерапевтом) и со своим «сверх-я» и по­степенно апробировать альтернативную регуляцию само­оценки даже за пределами терапии.
Терапевтически важным представляется не столько интерпретация описанного процесса, сколько тот новый опыт, который приобретает пациент.
■ Экскурс 3.
Связь представленной модели с понятиями «симбиоз» и «оралитет»
Оба понятия — симбиоз и оралитет — занимают цент­ральное место в рассуждениях психоаналитических авто­ров, занимающихся психодинамикой депрессий. До сих пор мы лишь косвенным образом использовали эти понятия. Однако пренебрежение этими аспектами представляется недопустимым.
Симбиоз
Маргарет Малер ставит депрессию во взаимосвязь с фик­сацией в симбиотической фазе. Я предполагаю, что ее раз­мышления о депрессиях, по большей части, относятся к особой группе анаклитических депрессий. Эти депрессии покинутых в больнице грудных детей, депрессии, вызван­ные отказом матери от своего маленького ребенка, выяв­ляются не так уж редко и у взрослых, чувствующих себя заброшенными и одинокими. Такие депрессии характери­зуются недостаточностью «большого я» и «сверх-я». Мы считаем, что эта группа депрессий отличается от истин­ной меланхолии, и рассматриваем ее как особый вид деп­рессий. Депрессивный аффект, разумеется, сигнализирует
также об экстремальном, угнетающем внутрипсихическом тупике (который развивается иным путем, нежели при невротической депрессии и меланхолии).
Оралитет
Когда я говорю о центральном значении интроективного процесса при депрессии, это тесным образом связано с выделением значения оральной модальности — «получе­ние» и «прием» (материнского молока). Интроекция как психическая функция развивается из инкорпорации (то есть включения в состав своего тела), она означает разви­тие в обратном направлении. Для маленького ребенка в оральной фазе его развития нарциссическая подпитка и питание (молоком матери) нерасторжимы. Это же проис­ходит в тех случаях, которые мы определяем как очень выраженное регрессивное развитие до степени орального суррогата удовлетворения при нарциссических обидах. Та­кой процесс напоминает то, как маленький ребенок в подобных ситуациях сует себе в рот большой палец (неко­торые взрослые в соответствующих случаях пользуются сигаретой). То, что на более позднем этапе называется нарциссической подпиткой, на ранних стадиях развития находится в тесной связи с питанием. Отказ от орального удовлетворения (ритуализированный пост или голод) за­нимает в норме, в частности при выполнении религиоз­ных обрядов, достаточно большое место. Пост или риту­альное голодание получают одобрение и вознаграждаются (идеализированными родителями или Богом).
В этой связи достойно внимания поведение пациентов при нарушениях питания. Одна дама со странным стрем­лением похудеть, проходившая у меня лечение, очень гор­дилась тем, что она «ничего не ест». Она испытывала при этом нарциссическое удовлетворение и с презрением от­зывалась о толстой даме, которая постоянно во второй половине дня предлагала ей торт со сливками. У этой па­циентки после того, как миновало влечение к похуданию, развилась депрессия.
При ожирении, наоборот, избавление от депрессии происходит через оральную компенсацию. По всей веро­ятности, это относится и к анаклитической депрессии. Саморазрушительные аспекты ожирения (повышенного аппетита), которые обычно скрываются, содержат ком­поненты проблемы виновности и наказания самого себя.
При булимии речь идет о том, что пациенты недоста­ток инкорпорации «искупают» (возмещают, компенсиру­ют) путем массивной экскорпорации, чем, вероятно, за­мещают или ограничивают развитие депрессивного пси­хоза. Психоаналитик Зейдель (Гамбург, личное сообщение) считает, что у депрессивных пациентов достаточно регу­лярно возникают претензии на то, чтобы им оказывали повышенное внимание, помогали и доставляли удоволь­ствия как плату за то, что они до этого «оборонялись» от «оральной алчности» (то есть повышенного влечения к пище). В общей сложности я не вижу никакого противоре­чия между концепцией оралитета (включая исследования первого поколения психоаналитиков) и моими собствен­ными взглядами на депрессии, так как ранние стадии раз­вития нарциссической подпитки и орального удовлетво­рения, по крайней мере частично, совпадают.
Личностные расстройства
Психодинамические
и психоаналитические аспекты
зу, или это только синдромологическое понятие? Даже если эти сомнения разрешены (например, «депрессивный психоз у первично астенической или первично ананкас-тической личности»), то возникает вопрос, является ли это дополнительным состоянием (например, первично ананкастическая личность плюс психоз) или, по крайней мере с глубиннопсихологической или динамической точ­ки зрения, эти клинические понятия состоят в генетичес­кой взаимосвязи или в связи с психологическими аспек­тами развития?
Для ответа на эти вопросы мы должны прибегнуть к психодинамическим рассуждениям. Даже на первый взгляд видно, как трудно решить запутанные вопросы о том, ка­кие психодинамическое констелляции, какие клиничес­кие картины и симптомы, какие нарушения развития и какие конфликты относятся к понятию так называемых личностных расстройств. Проще решается вопрос относи­тельно ананкастических и истерических личностных рас­стройств, которые психодинамически расцениваются как неврозы характера (характер-неврозы). Это вовсе не озна­чает, что личностное расстройство понимается как невроз характера и вообще как невроз. Напротив, большая часть так называемых личностных расстройств относится к труд­ноопределимой области, которая не имеет отношения ни к невротическим, ни к психотическим расстройствам.
СО. Гоффман в своей монографии о характере и не­врозе (1979) глубоко исследовал связь между этими двумя понятиями. Он установил, что в 60—70-е годы, особенно в США, стала распространяться тенденция к выравниванию различий между и психопатией и неврозом. Критикуя эту позицию, он ссылался на Купера. «Неврозы и психопатии могут иметь много общего, — писал Купер, — однако переживаемые людьми конфликты, исходящие из влече­ний, тип реакции, функционирование „я" и дефицитар­ность „сверх-я" отличаются друг от друга. Основным пунк­том различия между невротиками и психопатами являют­ся их конфликты».
То, что называется расстройствами личности (personality disorder по Международной классификации болезней), не имеет четкого определения, как подчеркивает Толле: «Это не только новое словосочетание, которое заменило преж­нее понятие психопатии. Расстройства личности, или лич­ностные расстройства (personality disorder) в соответствии с одной из концепций существенно отличаются от тради­ционного учения о психопатиях. Они включают в себя, помимо так называемых отклоняющихся от нормы или патологических личностей, и характерологические рас­стройства. Некоторые авторы относят сюда также расстрой­ства поведения при эпилепсии и органических психозах и личностные изменения после шизофренических и аффек­тивных психозов» (S. 153).
Если продолжить эти рассуждения и расширить спектр личностных расстройств, то сюда можно отнести всю пси­хиатрическую диагностику. Придерживаясь одного масш­таба, можно ли свести личностное расстройство к диагно-
Я хочу показать, что хотя критика справедлива даже в отношении приравнивания характер-невроза к психопа­тиям, в конечном счете между ними нет реального психо­динамического различия. Перед тем как заняться трудным психодинамическим разъяснением понятия «личностные расстройства», я хочу кратко показать, насколько безгра­ничным выглядит описательное психиатрическое распре­деление и классификация этих расстройств.
Различные авторы, от Курта Шнайдера до классифи­кации болезней DSM-III (Диагностическое и статистичес­кое руководство по психическим расстройствам), предла­гали различные категории описательных уровней этих рас­стройств. Они известны как:
• гипертимные (или циклотимные)
• фанатичные
• параноидные
• шизоидные
• шизотипические (между психозом и пограничными расстройствами)
• жаждущие признания (истерические, привязчивые)
• неуверенные в себе
• астенические
• избегающие страхов (avoidant)
• ананкасты (компульсивные)
• возбудимые (эксплозивные)
• социопаты (анти- и диссоциальные)
• психопатические личности в узком смысле слова
Я расскажу о двух конкретных случаях, чтобы задать вопрос, есть ли основание отнести их к этой описатель­ной классификации.
■ Пациент Д.
Этого человека нельзя охарактеризовать коротко двумя-тремя словами. Его можно назвать усердным, добросовест­ным, склонным к навязчивостям и одновременно фана-
тичным, возбудимым и несколько извращенным мужчи­ной, который трогательно заботился о своей семье и был, в конечном счете, милым, любезным и симпатичным че­ловеком.
Будучи высокопоставленным служащим страхового общества, он посетил меня, так как чувствовал, что в буквальном смысле может «взорваться». Он часто посещал предприятие, так как имел на это право, и нередко бывал разъярен и взбешен «разгильдяйством» некоторых сотруд­ников. Он делал им замечания и «ставил их на место». В связи с этим он боялся, что его могут убить. Особое раз­дражение у него, по его словам, вызывал г-н Т. Именно поэтому по отношению к этому господину он должен был быть особенно корректным и осторожным. Это смешение раздражения, навязчивого стремления к законченности и порядку, усилий быть справедливым и едва сдерживаемой нарциссической ярости достойно особого внимания.
Я не предложил пациенту психоаналитического лече­ния (для этого не было ни соответствующего места, ни соответствующей мотивации и времени) не только в свя­зи с конкретной ситуацией, но и из принципиальных со­ображений. Я видел, что в период длительных перерывов между собеседованиями его ярость ослабевает. Он высоко ценил мой неослабевающий интерес к нему и говорил, что с каждой неделей становится все более спокойным. Он приходил ко мне в течение года раз восемь-десять.
Такое своеобразное лечение (один из вариантов психо­динамической терапии по Аннемари Дюрссен) было дейст­вительно успешным. Пациент постепенно «познавал самого себя», его возбудимость и фанатизм уменьшились, он мог не только без всяких инцидентов ежедневно работать, но и поддерживать семейные отношения. У него не осталось даже легких следов депрессии, он вообще недоумевал, по­чему ранее обращался ко мне. Постепенно он стал более доверчивым, мог осознать разнообразие имевшихся у него расстройств и рассказать о них. Диагностика не может ох­ватить всего разнообразия его личностных особенностей.
1. Он был возбудимым, нарциссичным и чрезвычайно обидчивым человеком.
2. Он был фанатиком справедливости и «полицейским» по отношению к самому себе, если допускал несправедли­вость. Он любил вмешиваться в чужие дела. При дорожно-транспортных происшествиях, например, даже если они непосредственно его не касались, он выходил из своей машины и добивался того, чтобы нарушитель правил был наказан.
3. Он исключительно внимательный и прозорливый руководитель, который заботится о своих подчиненных, называющих его справедливым господином. Это относит­ся и к его жене и детям.
4. Он работает с немыслимой точностью, педантичен и исключительно работоспособен.
5. Он имеет очень определенные установки в отноше­нии политики, государства, общества (разумеется, чрез­вычайно консервативные), но одновременно проявляет готовность к помощи и является милым, доброжелатель­ным и, к тому же, очень эрудированным человеком.
6. Я еще раньше знал, что у него было некоторое са­дистически окрашенное хобби. Он интересовался женской борьбой, демонстрацией мышечной силы и т. д. Вследствие этого у него постоянно возникали трудности и конфлик­ты во взаимоотношениях с женой, которая испытывала страстную потребность в нежности и не допускала каких-либо силовых приемов.
Что можем мы сказать об этом человеке в терминах описательной психиатрии? Он фанатик или возбудимый психопат? Он кверулянт, ананкастическая (навязчивая) личность, садист, нарциссически депрессивная личность или все это вместе взятое? И как это возможно, что такой человек способен на теплые чувства, на него можно по­ложиться, а иногда он даже может быть вдумчивым и са­мокритичным?
■ Пациент Н.
Господин Н. — крупный, жизнелюбивый, гипертимный или (и) истероидный, несколько хвастливый, но также и депрессивный человек с псевдосуицидальными и даже подлинно суицидальными намерениями.
Этот весьма благополучный коммерсант в течение дли­тельного времени сообщал о своих суицидальных намере­ниях. Однажды он ушел из дома, что вызвав панику у сво­ей жены. Она почувствовала беспокойство после того, как нашла в ящике письменного стола заранее подготовлен­ную «посмертную» записку, предназначенную ей. На сле­дующий день он сообщил ей по телефону, что считает возможным вернуться домой.
В том, что он нагнал страху на жену, в разговоре со мной Н. признаваться не хотел. Он выглядел осознающим свой долг человеком, проявляющим заботу обо всех. С этим пациентом я виделся только один раз. Во время нашего собеседования он часто внезапно вскакивал со своего ме­ста и расхаживал из одного угла комнаты в другой, как фельдмаршал. Кроме того, он излагал свои мысли в форме афоризмов. Я с трудом сдерживался от чувств, связанных с переносом. Однако, как только я попросил его «прекра­тить представление», он занял свое место, стал внима­тельным и не пытался прервать или прекратить лечение.
В обоих случаях терапевтическая цель была достигнута. Здесь, однако, речь идет не столько о терапии, сколько о диагностическом распределении (классификации).
В большинстве случаев возможно отличить истеричес­кий красочный характер от гипертимно-неустойчивого. Для истерика типичны процессы вытеснения и фантастичес­кой инсценировки, для гипертимика — игнорирование ре­альности и хвастовство, грубое отстаивание своего всемо­гущества с чувством истинной убежденности. Истерик об­манывает и своей игрой стремится ослепить «сверх-я», ги-пертимик держит себя естественно, как будто иначе и быть не может, он работает только со своим «большим я». Все это требует психодинамического рассмотрения.
Каким представляется этот пациент в чисто описа­тельном плане? Как и в первом случае, здесь чрезвычай­но тяжело точно сформулировать диагноз. Кроме того, следует сказать, что спустя много лет я узнал, что через четыре или пять лет после нашей кратковременной встре­чи он предпринял серьезную суицидальную попытку. Та­ким образом, мы можем сказать, что описательные рам­ки служат разве что для первоначальной ориентировки. Даже в применяемой классификации DSM-III использу­ются весьма многообразные определения от чисто описа­тельных до образных. Такое неустойчивое многообразие не может быть осмыслено без психодинамического под­хода. Мы также убеждены в том, что расстройства лично­сти не являются просто вариантом невроза характера. Что же из этого следует?
Для того чтобы ответить на эти вопросы, я попытаюсь изобразить общие рамки, внутри которых можно распре-* делить эмпирически наблюдаемые психические расстрой­ства с точки зрения психодинамики.
■ Трехмерная модель
В другой работе (Mentzos, 1982) я изложил соображения, на основании которых мы можем представить по крайней мере три измерения, охватывающие психические расстрой­ства. В каждом конкретном случае мы должны попытаться внести ясность, во первых, в отношении качеств «я» (ста­бильность границ «я, степень интеграции и связности), во-вторых, относительно типа основного конфликта и, в-треть­их, относительно характера патологической переработки этого конфликта. Производное этих трех критериев и то, как они проявляются, определяют различия между невро­зами, психозами и теми расстройствами, которые распо­ложены в этом диапазоне (между неврозами и психозами).
О психозах мы говорим тогда, когда «я» сформировано недостаточно, когда «я» и «не я» недостаточно четко от-
личаются друг от друга, когда важная задача психологии развития субъект-объектного разделения не может адек­ватно решиться (то есть остается неразрешенным проти­востояние между нарциссическими тенденциями и тенден­циями слияния), а также когда примитивные, грубые за­щитные и компенсаторные механизмы (такие, как бред и галлюцинации) стоят на первом плане (это относится и к третьему критерию — характеру переработки конфликта).
В противоположность этому, мы говорим о неврозах, когда границы «я», интеграция и целостность «я» хорошо выражены, когда внутрипсихическое напряжение являет­ся следствием зрелого конфликта, когда защита и перера­ботка этого конфликта используют зрелые защитные ме­ханизмы.
Мы не касаемся вопросов этиологии, так как описан­ная слабость «я» при психозах может быть обусловлена как органическим поражением головного мозга, так и психо-генетически. Мы также знаем, что при психоневрозах боль­шую роль играют биологические и институциональные факторы.
Между этими двумя группами психозов и неврозов, собственно, и располагается срединная группа расстройств, которая ни в описательном, ни в психодинамическом от­ношении не принадлежит к психозам или неврозам. Сюда относятся не только пограничные пациенты в узком смысле этого слова, но также большое количество клинических картин таких заболеваний, которые мы называем «ати­пичной истерией» или «злокачественной истерией», ла­тентным психозом, психическим коррелятом многих пси-хосоматозов и, особенно, большая часть интересующих нас так называемых личностных расстройств.
Мы часто обращаем внимание на то, что между неко­торыми синдромами и симптомами иногда возникают аль­тернативные отношения, как, например, между ипохон­дрической и параноидной симптоматикой, психотичес­кими эпизодами и приступами нейродермита, депресси­ей и булимией. Речь, однако, идет не о статичной, а о
138 ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ В ПСИХИАТРИИ
динамической модели, в рамках которой единичные сим­птомы не только различаются между собой по качеству и интенсивности, но могут прекращаться или возникать вновь под влиянием обстоятельств и не соответствовать привычному стереотипу в своей последовательности и взаимосвязи.
■ Попытка графического представления трехмерной диагностической модели
Упомянутые три диагностических измерения (структура, тип конфликта, характер переработки) можно изобразить как трехмерный континуум (рис. 1), на котором ось П представляет различные защитные механизмы, составлен­ные из типа переработки; ось С — последовательность раз­вития соответствующих внутрипсихических структур от 1 года до 18 лет жизни; и, наконец, ось К представляет соответствующие фазы значимых задач, многие из кото­рых разрешаются при преходящем противоречивом их стол­кновении, но часто (при одностороннем псевдоразреше­нии) остаются нерешенными и могут привести к застре­ванию конфликта.
На рис. 2 представлено распределение различных кли­нических картин в соответствии с трехмерной моделью. Защитные механизмы и постепенно возникающие струк­туры упомянуты на этом рисунке лишь кратко, а типы конфликтов и вовсе не представлены, чтобы не услож­нять график. Шизофренные психозы занимают левое и переднее поле и имеют во всех трех осях низкие показате­ли. Несколько правее с ними соприкасаются пограничные состояния, под ними (вследствие параноидных механиз­мов) и много правее (вследствие проблематики самооцен­ки) располагаются шизоаффективные психозы. Справа вверху и в глубине располагается классическая истерия, несколько левее — неврозы навязчивостей, еще левее и несколько впереди (вследствие сниженной оценки по
шкале К) — неврозы страха. Злокачественная истерия и, следовательно, относительно «ранние» конфликты с ис­терическим механизмом при относительно когерентном ядре «я» располагаются почти в середине трехмерного кон­тинуума, тогда как панические состояния с тенденцией к соматизации у людей с нормальным развитием в экстре­мальной стрессовой ситуации располагаются справа и внизу (благодаря незрелости переработки). Здесь учтена большая область личностных расстройств, которые включают нар-
циссические расстройства в узком смысле слова и харак­терологические психоневрозы. Большой разброс соответ­ствует реальной неспецифичности этих диагностических категорий. Психопатии в узком смысле этого слова распо­лагаются внутри личностных расстройств на максимально низко расположенном полюсе.
Разброс, подобный личностным расстройствам, наблю­дается и при психосоматических расстройствах (не пред­ставленных в этих рисунках, так как лица, страдающие ими, по типам различных структур и по характеру возни­кающих конфликтов отличаются лишь тем, что эти конф­ликты соматизированы).
■ Формирование симптомов и характера
Вначале вызывает удивление то обстоятельство, что внут­ри этой модели психических расстройств между симпто­мами психического расстройства, нарушением поведения при нем и характером не существует общей позиции.
Исходя из представленной модели, можно сделать важ­ные выводы о том, что психическое расстройство по-раз­ному проявляет себя в симптомах, поведении и характе­ре, что вытекает из их психодинамики. Хотя в основе это­го расстройства может лежать один и тот же конфликт, структуральная недостаточность и способ переработки конфликта могут быть разными, что проявляется в раз­личных симптомах. На графике это представлено пересе­чением симптомов и форм клинических проявлений.
Исходя из этих установок, мы можем попытаться рас­ширить известную дифференциацию между характер-не­врозом и симптом-неврозом (неврозом характера и симп­томатическим неврозом) и, к тому же, включить сюда значительную часть личностных расстройств.
Давно известное различие между симптом-неврозом и характер-неврозом связано с расстройствами, которые мы
в нашей модели относим к «зрелой» области, располо­женной справа вверху и значительно ниже. Сюда же отно­сится преобладающая часть психоневрозов. Невротическая переработка конфликтов при любом психоневрозе — и это давно признанное положение — происходит двумя раз­личными способами: либо путем возникновения симпто­мов, либо изменениями характера, а также типа поведе­ния и переживаний, что в значительной степени является составной частью характера.
Для примера приведем различие между симптом-не­врозом навязчивостей и характер-неврозом навязчивостей. Так называются состояния, при которых основной конф­ликт заключается в противостоянии между автономией и зависимостью, между послушанием и непослушанием (в их общности). Этот конфликт перерабатывается либо в форме защитного механизма, проявляющегося симптома­ми навязчивости и насильственности, либо с помощью других защитных механизмов, которые проявляются в чрез­мерной любезности, сдерживаемой агрессивности, педан­тичной тщательности, скупости и т. д. Такие изменения характера, как и симптомы, являются составной частью или формой защитных механизмов, но в противополож­ность симптомам воспринимаются как синтонные, не чуж­дые «я». Изменения характера, если они слабо выражены, воспринимаются окружающими как относительно безо­бидные личностные варианты. Мы попытаемся дать опре­деление только тем проявлениям, которые можно отнес­ти к составной части характер-невроза.
Личностные расстройства лишь в незначительной час­ти относят к такому неврозу характера (психоневрозу). В другой, значительной части они относятся к таким состоя­ниям, которые мы определяем с помощью неблагозвуч­ных психиатрических неологизмов, как, например, «ха­рактер-психоз», «пограничный характер», «характер-нар-циссическое расстройство». «Характер» в соответствии с этими представлениями несет функцию прилагательного и означает прикладной способ переработки конфликта не
через симптомы, а путем развития определенного склада ума и способа поведения. Эта концепция допускает (в на­шей диагностической схеме) интеграцию таких связан­ных с характером расстройств (или личностных рас­стройств), которые соотносятся с манифестными (то есть проявляющимися через симптомы) расстройствами. Это объясняет бросающуюся в глаза комбинацию в составе синдрома симптоматологии и личностных расстройств.
Наконец, в составе психодинамического процесса иногда происходит чередование или взаимное исключе­ние симптомов и изменений характера. Так, при возник­новении депрессивного психоза нередко утрачивается зна­чительная часть типичных для меланхолического типа (по Телленбаху) характерологических черт, или при возник­новении мании открывается ряд других, не выявлявших­ся ранее, позиций характера.
Характеризуя психодинамику так называемых «лично­стных расстройств», я предпочитаю уклониться от одно­стороннего описания способа переработки конфликта и на первое место поставить становление защитных меха­низмов. Наши графические иллюстрации помогают избег­нуть односторонности й обратить внимание на такие из­мерения, как характер основного конфликта и структу­ральные свойства «я».
Рассматривая типы личностных расстройств с этой точки зрения, мы установили, что значительную их часть составляют так называемые нарциссические расстройства в узком смысле этого слова, соответствующие положени­ям Когута. Это связано с недостаточностью регуляции са­мооценки (при относительно сохранном ядре «я»).
В этой связи мы подошли к необходимости рассмот­реть термин «нарциссизм» в его разнообразных значениях. В последнее время этот термин охотнее, чем в психодина­мическом понимании, употребляется в чисто описатель­ных рамках (как, например, в классификации болезней DSM-III). То, что мы называем нарциссическими расстрой­ствами, относится к чрезмерному чувству собственной
ценности или исключительности, фантазированию о сво­их безграничных успехах, эксгибиционистической потреб­ности вызывать удивление и в течение длительного време­ни привлекать внимание, характерным реакциям при воз­никновении угрозы самооценке в форме холодности, рав­нодушия, гнева, чувства унижения, стыда или пустоты, а также к нарушению межчеловеческих связей из-за эксп­луатации, колебаний между крайностями идеализации и обесценивания, недостатка участия и (или) чувства нар­циссического ожидания.
Психодинамические размышления, пожалуй, идут не­сколько дальше. В основе психоаналитического понятия патологического нарциссизма лежит понимание того, что «я» имеет негативный опыт столкновения с реальным объектом и отступления путем фантазирования и самовоз­величивания. Внутри этой конструкции фантазирование соответствует независимости от объекта, ибо без этого оно лишено какого-либо смысла. «В этой воображаемой (фан-тазируемой) независимости от помощи со стороны (в том числе и от психотерапевта) и состоит существенное отли­чие (нарциссических расстройств. — СМ.) от пограничных личностных расстройств (так же как и от остальных рас­стройств со склонностью к драматизации и театральности в классификации DSM-III), основанное на том, что паци­ент с пограничными расстройствами чувствует себя экст­ремальным образом зависимым от значимого объекта и относится к нему соответственно регрессивным, пассив­но-ожидающим и привязчивым образом» (Kernberg, 1975, Masterson, 1981, цит. по Rohde-Dachser, 1986, S. 146).
И все же ни в коем случае нельзя относить все личност­ные расстройства (или даже большинство) к нарцисси-ческим расстройствам в узком смысле (Когут), при кото­рых имеется хорошо выраженное и устойчивое ядро лич­ности. Случаи, при которых преходящие симптомы сме­няются отчетливыми изменениями характера с психоти­ческими расстройствами, отчетливо показывают, что за такого рода характерологическими расстройствами скры-
ваются более глубокие поражения личности даже психо­тического масштаба.
Я хочу привести пример пациента с выраженным кве-рулянтским развитием, которое предотвратило возникно­вение истинного психоза, и пример пациента с навязчи­вым характером, у которого вследствие пережитого шока от внезапного происшествия развилось кратковременное ступорозное состояние.
В первом случае речь идет о 50-летнем мужчине, в отношении которого я должен был дать ответ на вопрос суда, может ли он после развода общаться или, по край­ней мере, изредка посещать своих детей. Бросающееся в глаза поведение отца семейства делало проблематичным его общение с детьми. В течение года дело рассматрива­лось различными инстанциями. Он грубо, непристойно выражался при маленьких детях, направлял большое число писем неприличного содержания родственникам и зна­комым, обвинял целый ряд судей в неправильном пове­дении и несправедливости и целые дни проводил, со­ставляя многочисленные письма и заявления. С тяжелым сердцем на вопрос судьи я ответил, что не рекомендую разрешать ему общение с детьми.
Этот мужчина, как мы потом установили, 20 лет на­зад перенес галлюцинаторно-параноидный психоз, пос­ле чего у него постепенно развилось кверулянтство при четкой стабилизации бредового процесса. Психиатричес­кое лечение в течение этих лет не проводилось.
Размах его кверулянтских действий, вспыльчивость, агрессивность его подозрений (чаще всего выраженных в обвинениях), часто абсурдных, заставляли предполагать, что речь идет о психотических проявлениях. Такая «ста­бильная нестабильность», длящаяся после упомянутого психоза до настоящего времени, вызвало у меня мысль о том, что возникшие у него после психоза жалобы на пре­следования и притеснения в рамках кверулянтства, ре­ально доступные и сравнительно правдоподобные, пред­отвращают бред преследования.
Второй пример касается 60-летнего учителя, знаком­ство с которым было случайным: он не был моим паци-
ентом. Кроме прочего, этот случай показывает, что анор­мальные личности и личностные расстройства чаще всего выявляются в случаях, выходящих за рамки привычных событий, или при необходимости выдачи медицинского заключения для суда. Это связано с тем, что люди с рас­стройствами личности не испытывают страданий и за ис­ключением таких особых случаев не обращаются к врачу.
Этот 60-летний учитель недавно получил водительские права, чувствовал себя за рулем неуверенно и спросил меня, тогда молодого врача-ассистента, нет ли у меня желания вместе с ним поехать в Грецию. Он предоставил свой автомобиль в мое распоряжение и оплатил мне по­ловину дорожных расходов при условии, что я смогу быть полезным как водитель или как внимательный помощник водителя с учетом его неопытности. Я не долго думая со­гласился, так как он слыл в обществе пунктуальным, пе­дантичным, но приветливым и дружелюбным человеком.
Мы договорились, что я сменю его за рулем между Загребом и Белградом. Машина под его управлением дви­галась со скоростью 100 км/час, когда внезапно две боль­шие свиньи стали медленно переходить автобан на Бел­град. Имея достаточно времени, чтобы затормозить, он продолжал ехать с прежней скоростью даже после того, как задавил обеих свиней. При столкновении в воздух взле­тела какая-то хромированная деталь. Остановился он, наконец, только по моему настоятельному требованию. Он не сказал ни слова даже после того, как я с помощью ручного тормоза остановил машину. Мне показалось, что он находился в субступорозном состоянии и не замечал меня. Лишь минуты через две он пришел в себя. Я сел за руль и вернулся к месту, где произошел несчастный слу­чай. Невдалеке от этого места я заметил, как несколько крестьян оттаскивали свиней, а затем скрылись. Машина получила незначительное повреждение. Мы поехали даль­ше; само собой разумеется, что я не допускал его к уп­равлению автомобилем.
На следующий день, находясь в южной части Юго­славии ближе к границе с Грецией, я так устал от дли­тельной езды, что предложил ему снова сесть за руль. Через
полчаса мы подъехали к повороту на автобусную оста­новку, где было множество выбоин. Машину стало под­брасывать, а мой спутник внезапно впал в странное со­стояние. Он громко закричал: «Колеса отлетели, колеса отлетели!» — при этом не останавливаясь. Прошло не­сколько минут, пока я смог его успокоить. Естественно, что остаток пути туда и обратно я провел за рулем.
Достойно внимания то обстоятельство, что этот гос­подин представлял экстремальный пример ананкастичес-кой личности. Его педантизм и скупость были неописуе­мы. Он пользовался бритвенными лезвиями времен Вто­рой мировой войны. Когда я после окончания нашего путешествия спросил его, что ему больше всего понра­вилось в Греции (мы, в частности, с особым удовольст­вием посетили Афины в начале и перед окончанием на­шего путешествия), он прежде всего сказал, что туалет­ная бумага в отеле была отличной. Когда мы, наконец, вернулись домой, он сердечно поблагодарил меня, до­стал из кармана портмоне, вытащил оттуда 4 пфеннинга и сказал: «Я все время внимательно следил, чтобы наши расходы были распределены поровну, и установил, что должен Вам 4 пфеннинга».
С помощью этой курьезной истории я хотел показать, что происходящая иногда при личностных расстройствах смена симптомов не всегда укладывается в клиническую картину обострений с типичной для данного расстрой­ства симптоматикой, но может проявляться и в форме более глубокой степени поражения, близкой к психозу или даже относящейся к преходящему психозу. Этот учи­тель никогда не лечился у психиатра.
в Психодинамическая концепция психопатии в узком смысле слова
В рамках изложенных выше принципиальных представле­ний о личностных расстройствах мы не имели возможно-
сти подробно говорить о каждой их разновидности. Здесь я хочу остановиться на социопатии, или диссоциативных личностных расстройствах. Прежде всего, эта группа оп­ределяется не только психопатологическими, но также психосоциальными и социальными факторами, играющи­ми решающую роль. Рассмотрим небольшую подгруппу расстройств, относительно хорошо отграниченную, ко­торую психодинамически ориентированные авторы пара­доксальным образом определяют как «психопатию в уз­ком смысле слова» (Meloy, 1988). Психодинамический тер­мин «психопатия» относится к лицам с агрессивно-дис-социальным поведением. Модель такого понимания основана, прежде всего, на теории связи с объектом и теории само- и объект-представления. Мелой в своей мо­нографии дал краткое описание этой проблемы. Фрейд мало высказывался и писал о психопатии. Эйхгорн (1925) дал новый импульс учению о психопатии, введя понятие «недостатка ранней идентификации», в связи с которым у лиц с психопатией не развиваются определенные внут-рипсихические структуры. Виттельс (1937), Каплан (1941), Леви (1951) выдвинули не очень убедительную гипотезу, ориентированную преимущественно на инстинктивную деятельность. Из названных авторов только Леви пред­восхитил некоторые положения теории связи с объектом. Клекли (1941) оценивал эти расстройства как болезнь «я» и говорил о наличии у этих пациентов «скрытого пси­хоза».
Фенихель (1945) писал о нарциссической «ране» этих людей, скрывающейся за отрицанием принятых соци­альных норм. Райх (1945) описывал своеобразную «занос­чивость психопатов», служащую прикрытием нарцисси­ческой «раны».
Эйслер (1949) связывал постоянную взрывчатость и агрессивность психопатов с их попыткой спасти самооцен­ку и сохранить способность к восприятию реальности.
Шмидеберг (1949) ставил недостаточность эмоциональ­ных контактов и идентификации у психопатов во взаимо-
связь с неудовлетворительным развитием и выраженнос­тью «сверх-я» (его силы и гибкости).
Приверженцы теории связи с объектом описывают психопатологическое состояние, которое в последнее время обозначается общим термином «психопатия», как тяже­лый вариант нарциссического личностного расстройства (Гротштейн, 1978, 1980; Майснер, 1978; Фолкан, 1976; наконец, в наиболее систематизированном виде эта тео­рия представлена у Мелоя, 1988).
В какой мере структуральные расстройства у нарцис-сических личностей вообще и при психопатии в особен­ности отличаются от соответствующих расстройств при по­граничных состояниях?
В отношении внутрипсихической структуры речь идет о том (Meloy, 1988), что у нарциссических личностей, и в особенности при пограничных расстройствах, существует интегрированное, но нереализованное и потому патологи­ческое «большое я». Разумеется, у нарциссических личнос­тей «идеал я» не может интегрироваться со «сверх-я». Это относится и ко всем нарциссическим расстройствам.
Для психопатического характера существенной явля­ется лежащая в его основе ранняя элементарная иденти­фикация с агрессором вследствие отказа от представле­ния объекта как заботливого, доброго (с которым можно было бы идентифицироваться). Заслуживает внимания то обстоятельство, что внешне «психопаты» (за исключени­ем явных уголовников) обладают относительно лучшей социальной приспособленностью, чем пограничные па­циенты. Очевидно, такой способ «псевдоприспособленно­сти» приносит им иногда истинное удовольствие.
При психопатиях в узком смысле слова вместо иден­тификации с «хорошим» объектом происходит обратное — идентификация с «плохим» и «чуждым» (Штраугер) «я»-объектом (Гротштейн). Под этим подразумевается способ враждебного фантазирования, касающегося не только ок­ружающих, но и самого себя. У пограничных пациентов все происходит иначе — «плохая интроекция» в состоя-
нии неинтегрированности их страшит и постоянно про­ецируется вовне; идентификации с ней не наступает.
Краткий набросок психодинамики психопатий в уз­ком смысле может быть использован при работе с тяже­лыми антисоциальными психопатами. Это своеобразные люди, лишенные совести и способности любить, холод­ные, с презрением относящиеся к окружающим и харак­теризующиеся интенсивной агрессивностью. Оригиналь­ность этой психодинамической концепции состоит в сле­дующем: развитие антисоциальной психопатии не может быть определено только таким негативным определени­ем, как недостаточность формирования «сверх-я». Здесь речь идет не столько о недостаточности формирования «сверх-я», сколько о преимущественной его замене на прими­тивную элементарную идентификацию со «злом» (или, в сущности, с агрессором в его элементарной и архаичной форме).
Обращает на себя внимание то, что границы «я» у этих лиц относительно хорошо выражены, что отличает их от больных с психозами. В связи с этим такого рода патоло­гия, сколь бы она ни была тяжела, в общем представляет «более высокий уровень» по сравнению с психотически­ми или пограничными пациентами. Такая оценка, с опре­деленной точки зрения, вызывает скептическое недоуме­ние. Это связано с тем, что «психопатических личностей» лечить труднее, чем лиц с пограничными расстройствами и психозами. Мы знаем также, что в спонтанном контрпе­реносе пограничные пациенты и психотики воспринима­ются нередко как симпатичные и «человечные».
Я полагаю, что такое чисто эмоциональное, спонтан­ное восприятие интуитивно правильной установки заклю­чается в следующем: пограничный пациент постоянно раскачивается с амплитудой в 180 градусов между пози­тивным и негативным в своей само- и объект-оценке. Их представление себя и объекта меняется от абсолютно хо­рошего до абсолютно плохого. В этих своих переменах, в альтернативности они остаются совершенно откровенны-
ми. Так называемый психопат, напротив (по-видимому, вследствие неблагоприятного опыта общения с первич­ной персоной связи), во всех случаях, как говорится, оп­ределен. Он приобретает нарциссическую манеру поведе­ния, которой внутренне присуще осуждение объекта, пре­зрение к нему и даже возможность его разрушения. Да, можно с сожалением утверждать, что пограничные паци­енты и даже психотики, как это ни парадоксально зву­чит, обладают большей степенью свободы, чем истинные психопаты или даже пациенты с тяжелым неврозом ха­рактера, а также так называемые «здоровые», чья психи­ческая стабильность основана на нарастающей односто­ронности и узости. В этой связи я хочу спросить: «лучше или хуже» хаотические пограничные или психотические пациенты, чем пациенты с характерологическими рас­стройствами или так называемые «здоровые», не способ­ные ни к идентификаторному, ни к проективному обме­ну, ни к продуктивной интериоризации и экстериориза-ции. Быть может, они тоже патологичны? Это, однако, чисто философский вопрос. Я хочу лишь кратко обобщить: во-первых, наши критерии и предубеждения в отноше­нии нормы сомнительны и, во-вторых, определенные ре­акции контрпереноса при общении с различными груп­пами пациентов делают эти критерии несколько более понятными.
Связь между внутрипсихическим и институциональным принуждением
ные и оборонительные реакции, которые, в основном, вызваны болезненными расстройствами, при повторении выглядят вынужденными, принужденными. Упрямо повто­ряются застывшие формы реагирования, что типично не только для невроза навязчивостей, наркоманов, лиц с перверзиями, но и практически для всех других психонев­ротических, психосоматических и психотических комплек­сов симптомов, сопровождающихся независимыми от во­ли, насильственными процессами.
Верно ли такое впечатление? И если да, то обосно­ванно ли мнение, что такая утрата свободы, принужден­ность является ядром, центральной характеристикой пси­хических расстройств? Или, с практической точки зре­ния, такая несвобода преобладает в страданиях пациента? И возможно ли избавление от этой принужденности?
Клинический опыт свидетельствует, скорее, против этого. Пациент приходит к психиатру (психотерапевту), чаще всего, не потому, что страдает от принужденности, но из-за страха — от угнетенности, подавленности, ощу­щения покинутости, чувства раздвоения и противоречи­вости, страдания от внутренней обедненности, страха смерти, собственной слабости, ничтожества и никчемно­сти. Эти состояния преобладают в субъективной картине переживаний и передаются словами, которые мы слышим гораздо чаще, чем жалобы на навязчивые симптомы и свя­занную с ними несвободу. Это вовсе не означает, что внеш­нее впечатление о явлениях несвободы и принуждения у пациента не соответствует клинической реальности. Боль­ные считают принуждение и несвободу той ценой, кото­рой они расплачиваются за свою борьбу против другого, худшего зла. И мне кажется, что они правы. И мы интуи­тивно правильно трактуем картину принуждения как ме­ханизм, направленный на преодоление этих субъективных болезненных состояний.
Как объяснить, почему невротики с навязчивостями, высказывающие осознанное желание освободиться от них, и больные шизофренией, осознающие, что испытывают
Мы рассматриваем человека как максимально открытую систему, в норме располагающую широким спектром сте­пеней свободы. Болезнь, и в особенности психическое за­болевание, можно рассматривать как состояние, при ко­тором большая часть этих степеней свободы утрачивается. При этом значительная часть переживаний и способов поведения, способностей и дарований не могут быть адек­ватно использованы, а процесс принятия решений и воз­можность противостоять определенным обстоятельствам или избежать их существенно затруднены. Мир невротика с навязчивыми и насильственными проявлениями огра­ничен ритуалами. У больных шизофренией в связи с нар-циссическим регрессом и негативизмом ограничена воз­можность переживать и действовать.
При психическом расстройстве возникает значитель­ное ограничение «я». Такое уменьшение свободы особен­но четко выявляется при сопоставлении с переживания­ми и отношениями, имевшими место до болезни. Защит-
слуховые галлюцинации, и желающие избавиться от них, одновременно с этим «цепляются» за свои болезненные симптомы? Навязчивые ритуалы реализуются, галлюци­наторные «голоса» соответствующим образом пережива­ются и отражаются на поведении; принужденность, авто­матизмы возникают «потому что это нужно». Все это воз- ' вращает нас к тяжелой проблеме: необходимо или не не­обходимо насилие? Обсуждение этой темы я хочу отложить, с тем чтобы вначале обсудить проблемы насилия, исходя­щего из общественных институтов.
■ Насилие в обществе
Общественный институт — это стабильный, относитель­но долгоживущий образец структурирования человечес­ких отношений. Правила, требующие однообразия различ- j ных человеческих отношений, которые мы называем об­щественным институтом, мы можем понимать как замену недостающего (или отсутствующего) инстинкта, стиму­лирующую совместную общественную жизнь людей и сни­мающую с них ответственность за принятие решений (Ге­лен)1. Эти правила могут сознательно использоваться для подавления и насильственных предписаний. Процесс, бла­годаря которому (сначала в отдельных случаях и спонтан­но) появляется потребность и интерес к общим оценкам и который при повторении приводит к определенным це­лям, называется институциализацией. Институциализация проистекает не из мотивации, как некоторые считают, а из осознания реальной биопсихической ситуации, в кото­рой находится человек с его возникающими потребностя-
ми. В связи с этим институциализация может быть источ­ником невротизации. Последняя связана не только с дей­ствием множества неосознанных мотиваций, но является частью защитных или компенсаторных механизмов. Сле­довательно, внешняя нагрузка или внутренние конфлик­ты приводят в действие такие механизмы, как вытесне­ние, расщепление, проекция, интроекция. Эти механиз­мы тем более эффективны, чем более они приближены к реальности и привязаны к ней. Проекция негативной час­ти «я» удается тем легче и является тем стабильнее, чем больше она соединена с «плохим» объектом.
То, что общественные институты служат такому со­единению с объектом и воспринимаются как человечес­кая потребность, совершенно очевидно. Мы видим, что нередко такое соединение между общественным и инди­видуальным реализуется через непрямое насилие. Мы рас­сматриваем это как существенную часть неосознанного влияния на индивидуум, особенно в случаях специфичес­ких форм патологической психосоциальной организации. При этом общественным институтам противостоят опи­санные выше защитные механизмы и (или) невротичес­кие, так называемые эрзац-потребности. Внутри обществен­ных институтов наряду с целесообразными и осознанны­ми силовыми функциями и «услугами», предоставленны­ми индивидууму, реализуется гарантия достаточно жесткой стабилизации его жизнедеятельности. Вырваться из этого дьявольского капкана, в котором оказывается индивиду­ум, удается ценой больших усилий.
Столь сложные взаимосвязи я хочу проиллюстриро­вать на примере одного общественного института, кото­рый нам хорошо известен в своих позитивных и негатив­ных оттенках и в значительной степени затрагивает каж­дого из нас. Речь идет об институте психиатрической по­мощи и даже конкретно о психиатрической клинике. Выбор примера рискован, поскольку может вызвать либо досаду, либо фальшивые аплодисменты. Я, однако, полагаю, что такой пример, затрагивающий каждого из нас, призван
1 Быть может — и это нужно расценивать как критику точки зрения Гелена —- лучше говорить не о недостаточности инстин­кта, а об ослаблении принудительного характера инстинктив­ной деятельности, ослаблении, которое, очевидно, имеет пози­тивное качество и служит целям становления человеческого об­щества.
возбудить наши познавательные устремления для понима­ния происходящих процессов и направлен на объедине­ние наших усилий.
Осознанное и целенаправленное злоупотребление пси­хиатрией в форме психиатрической экспансии, имевшее место в течение определенного времени в Советском Со­юзе (а также и в других странах), столь ужасно, грубо и бесчеловечно, что для негативной оценки этого явления не хватает слов. Другие, скрытые, структурированные об­ществом и его институтами формы подавления, насилия и враждебных установок породили в 60-70-е годы XX века общественное антипсихиатрическое движение. Противни­ки психиатрических учреждений протестовали против все­общей институализации и против заимствованного из «ме­дицины органов» отношения к пациенту как к «объекту». Высказывалось мнение о недопустимости многих извест­ных организационных структур в области психиатрии как патогенных и применяющих насилие. С того времени в этой области кое-что изменилось, но этого, разумеется, недо­статочно.
Коснемся такого проявления насилия, которое связа­но с различием индивидуальных потребностей и интере­сов данной организации. Это противоречие воспринима­ется молчаливо, как само собой разумеющееся, но редко бывает привлекательным. Лишь небольшое число авторов в последние 50 лет описывают социальную систему как защиту от депрессии и страха преследования. Например, Леллау (цит. по Лейшнеру) с сотрудниками использовали психиатрические учреждения для лечения юношей с уг­розой наркозависимости, применяя коллективные формы инстинктивной защиты и защиты от нарциссизма («исце­ление в симбиотическом единении»).
Дальше пошел Лейшнер в своей интересной работе «Психиатрическое учреждение — институализированная защитная система». В ней он рассказывает о своем опыте во время одной из фаз создания психиатрического город­ка-сателлита при одном из земельных психиатрических
учреждений. В этот период там возникла социально-пси­хиатрическая общность, сознательно отказывающаяся от классических механизмов лечения. Это привело к разви­тию выраженного патологического группового процесса, при котором не только возникали конфликты между па­циентами, но появлялась угроза вовлечения в этот безум­ный водоворот и сотрудников. В конечном счете невыно­симая для сотрудников путаница исчезала и в процессе взаимодействия возникала новая структура, как компро­мисс между желанием защитить бюрократию и намерени­ем создать новые институциональные формы психотера­пии. В результате сотрудники разделились на две фракции, одна из которых защищала сложившуюся бюрократичес­кую систему, приспосабливая ее к новой обстановке, а другая, психотерапевтическая фракция руководствовалась иными подходами. Все это привело Лейшнера к убежде­нию, что психиатрическое учреждение как институт, в конечном счете, служит для защиты от противоречивых тенденций и в этом смысле является застывшим продук­том институциональной защиты.
Я считаю, что наблюдения Лейшнера очень ценны, а его убеждения и выводы заслуживают особого внимания. Это мнение я хочу дифференцировать и соотнести со сло­жившейся практикой. Психиатрические учреждения явля­ются не только системой подавления (как это считают антипсихиатры) и не только системой защиты (по Лейш­неру), но выполняют также другие существенные и необ­ходимые функции.
Мы не сомневаемся в том, что подавление и, по воз­можности, защита должны быть устранены. При защите мы должны быть убеждены в том, что принудительные рамки способны предотвратить хаос и декомпенсацию, не нанося при этом ущерба пациенту. Насколько способен к сотрудничеству пациент, свободный от принуждения, и считает ли он себя способным к этому? В клинической реальности эти границы признаются и устанавливаются самим пациентом.
Вспоминаю, как ко мне, молодому ассистенту, во время дежурства в выходной день обратился явно маниа­кальный пациент. В течение трех часов я беседовал с ним о Боге и мире, надеясь, что, как это бывает у других пациентов, скорость мыслей у него немного уменьшится и я смогу «вскочить на ходу в тормозящий поезд», чтобы успокоить больного. Мне это не удалось. Пациент стано­вился все более возбужденным и агрессивным. Санитар то появлялся, то исчезал, и, наконец, все трое (паци­ент, санитар и я) оказались на полу, причем я был со шприцем в руках. В то время не было еще современных нейролептиков, и мы использовали скополамин-морфин. Мне с трудом удалось сделать укол в бедро пациента. Че­рез несколько секунд (лекарство еще не оказало своего действия) пациент встал, сердечно поблагодарил нас и добровольно направился в закрытое отделение. Необхо­димость моих насильственных действий в данном случае соответствовала внутренней потребности пациента в на­силии (в маниакальной защите).
В отношении использования психофармакологических средств и их действия я хочу сделать следующее замечание. По моему мнению, их успокаивающее действие связано с механизмом самоограничения (то есть принуждения или насилия). Под их влиянием вступают в действие более зре­лые механизмы самоограничения, например подавление. Такое самоограничение прерывает порочный круг, харак­терный для каждого психического заболевания, предос­тавляет возможность альтернативного решения и время для реинтеграции «я». Действие психофармакологических средств, таким образом, можно рассматривать как вре­менно необходимое и обоснованное самоограничение. При этом следует принимать во внимание, что длительность применения этих средств и их дозировка должны умень­шаться.
Такое понимание насилия относится не только к дей­ствию медикаментов, фиксации в постели, помещению в закрытое отделение, но и к общему противостоянию па­циенту, при котором насилие (принуждение) применяет-
ся не только в форме борьбы, но и с учетом работы «я». Все это, быть может, лежит в основе чувства собственной силы, которое мы испытываем как члены общества, ко­торое постоянно использует принуждение и должно нести ответственность за возникновение насильственных симп­томов у пациентов. Открытое и сознательное отношение к этому комплексу, возможно, облегчит задачу различения необходимого и ненужного насилия. В определенных ситу­ациях противодействие насилию следует расценивать как необходимую реакцию без надежды на успех, направлен­ную на собственную стабилизацию. В таких случаях нельзя злоупотреблять мерами подавления в корыстных целях.
При всем этом мы не устаем повторять, что описан­ные выше действия и соображения не являются оптималь­ным решением и не дают повода для ликования. Оптималь­ное решение должно заключаться в отказе от насилия. Тра­гичным является то, что переплетение насилия и противо­стояния насилию создает иллюзию, что полный отказ от насилия вряд ли достижим, и хотя такое направление цен­но и мудро, оно остается неосуществленной утопией.
Изложив все эти соображения, хочу обратить внима­ние на сходство между внутренним, индивидуальным при­нуждением и общественным, институциональным наси­лием. В обоих случаях насилие исходит из необходимости контроля, уменьшения хаоса, защиты от появляющихся опасных тенденций. Оно появляется вначале как необхо­димая помощь, которая, однако, нарушает уверенность в себе. В конечном счете, такое насилие превращается во внутрипсихическую смирительную рубашку или источник агрессивной направленности.
Не являются ли эти параллели подтверждением, что навязчивые и насильственные психические расстройства соответствуют тому, что мы находим в общественных ин­ститутах и учреждениях? И если такое соответствие суще­ствует, то как его объяснить?
Мы знаем, что внутрипсихическое насилие или при­нуждение является результатом односторонне-ригидного
разрешения основного конфликта. Можем ли мы допус­тить такую аналогию в области происхождения и приме­нения насилия в обществе? Или такое неадекватное, ри­гидное решение сначала возникает в обществе и навязы­вается через могущественных деятелей этого общества, семьей или отдельными ее членами? В таком случае это означает, что возникающие в общественном пространстве конфликты и напряженность «наваливаются» на индиви­дуума так, что это принуждает его к развитию собствен­ного насилия (в том числе и в форме упрямого непослу­шания), чтобы справиться с таким напряжением.
Я хочу показать, что попытки подавить насилие наси­лием неадекватны и лишь в небольшом числе случаев при­водят к разрешению конфликта, которое, однако, порож­дает новые проблемы. Наша цель заключается не в том, чтобы преодолеть насилие противонасилием, а в творчес­ком разрешении конфликта и отказе от него.
Я не социолог и не считаю себя компетентным испы­тывать свою гипотезу в масштабах большого обществен­ного института. Хочу лишь подтвердить свои предположе­ния на примере констелляций внутри семьи. Я хочу со­слаться не только на далеко не редкие примеры делегиро­вания (Штирлин) или предписывания (Рихтер), но и на навязывание родителями ролей своим детям. В другом ме­сте (Mentzos, 1982, 1990) я описывал такие часто встре­чающиеся констелляции, при которых мать два противо­поставленных и неразрешимых полюса своего внутрипси­хического конфликта размещает в двух своих дочерях, подсознательно используя детей для экстериоризации сво­его конфликта. Таким образом она побуждает их разре­шать собственные конфликты невротическим навязчивым (насильственным) способом. В данном случае можно про­вести аналогию с тем, как члены господствующего класса по причине слабой самоинтеграции используют обществен­ные институты, даже институт войны, не только извлекая при этом материальную выгоду, но и компенсируя свою нарциссическую слабость и экстериоризируя свой внут-
рипсихический конфликт. При этом они добиваются крат­ковременной компенсации, ценой которой служит наси­лие. Другие же, и таких большинство, используют наси­лие, оказавшись в ситуации соблазна или опасности, пос­ле чего подобным невротическим образом реагируют на свои внутрипсихические конфликты и потребности. Про­должим пример: нередки случаи, когда возникшие иску­шения, нарциссические обиды или кризис идентифика­ции разрешаются посредством идентификации с идеей, фюрером, национальным превосходством и т. д., что при­водит к компенсации и, при определенных обстоятель­ствах, к направленному на других насилию. Или возника­ет покорность просто потому, что таким парадоксальным образом достигается внутренняя стабильность. Одновре­менно с этим возникает вероятность автономного разви­тия, которое может привести к саморазрушительной ди­намике принуждения. Разумеется, все это развивается под влиянием соответствующих конкретных условий при от­сутствии другого выбора. Я хочу кратко напомнить о мно­гослойное™ данной проблематики: выводы, относящие­ся к индивидууму, имеют значение как для малой груп­пы, так и для больших общественных взаимосвязей. По­пытка преодолеть реальное внешнее насилие с помощью противостоящего ему насилия или власти является неадек­ватным, хотя и неизбежным «решением».
Оглавление
ОГЛАВЛЕНИЕ 173
III. Единичная психотерапия при психотических состояниях ............................................................ 57
Терапевтические возможности...................................61
Три нерекомендуемых терапевтических метода........68
Три приемлемых терапевтических приема.................70
Симптом как форма компромисса
или замена удовлетворения................................78
IV. Психодинамика аффективных психозов............83
Психодинамика депрессии.........................................86
Возникновение и регулирование самооценки............88
«Сверх-я» и «идеал я» («идеал самости»)...................90
Чувство стыда и чувство вины....................................97
Иллюстрация на примерах.........................................98
V. Аффективные психозы, шизофрении
и невротические депрессии .............................106
Реакции на отказ и фрустрацию..............................107
Реакции при сближении и симпатии.......................109
Биполярность против монополярной депрессии:
одно рискованное предположение....................111
Проблема депрессии и шизофрении.......................114
Шизофренический «дефект» в сопоставлении
с депрессивной «пустотой»...............................115
Агрессия в динамике депрессий..............................116
Психотические, невротические
и реактивные депрессии ...................................118
Экскурс 1. Биологический фактор............................123
Экскурс 2. Существенные замечания
относительно терапии........................................125
Экскурс 3. Связь представленной модели
с понятиями «симбиоз» и «оралитет»................127
VI. Личностные расстройства
Психодинамические
и психоаналитические аспекты ............................130
Пациент Д................,......,.........................................132
Предисловие.................................................................5
ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ В ПСИХИАТРИИ
Введение.....................................................................ц
I. Психоаналитически ориентированные модели для психиатрии
Попытка интеграции................................................23
II. Модель конфликта
и психотическая динамика
Спорные пункты понятий
«дефект» и «защита от конфликта»..........................35
Реплика о значении агрессии....................................50
Аффективные психозы................................................51
174 ОГЛАВЛЕНИЕ
Пациент Н.................................................................135
Трехмерная модель..................................................136
Попытка графического представления
трехмерной диагностической модели................138
Формирование симптомов и характера...................141
Психодинамическая концепция
психопатии в узком смысле слова.....................147
VII. Связь между внутрипсихическим
и институциональным принуждением.............. 152
Насилие в обществе.................................................154
Литература ............................................................... 162
Предметно-именной указатель .............................. 165