|
Болевой синдром в пожилом возрасте Болевой синдром отсутствует или мало выражен у пациентов старше 60 лет, особенно при сопутствующей старческой деменции. По наблюдениям Т. Добжанского (1973 г.), в группе до 50 лет боль отсутствовала у 30% больных; 50—59 лет — у 42%, а у лиц старше 60 лет — в 54% случаев. Из этого следует, что и у психически больных возраст может существенно влиять на манифестацию боли. У больных с неврологической симптоматикой (остаточные явления после повреждения спинного мозга, перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения) диагностика острых заболеваний органов брюшной полости также представляет большие трудности. В клинической картине заболевания на первый план выступают тошнота, рвота, вздутие живота, задержка стула и газов. Боли в животе, напряжение брюшных мышц либо слабо выражены, либо отсутствуют. У некоторых больных имеет место выраженная кожно-мышечная гиперестезия, которая маскирует истинное сокращение мышц, обусловленное прободением язвы. Однако при динамическом наблюдении за больными обращают на себя внимание заострившиеся черты лица, прогрессирующая тахикардия, сухость языка, рвота, задержка стула и газов. В крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость в нейтрофилах. Все это свидетельствует об интоксикации, обусловленной перитонитом. У больных с повреждением спинного мозга напряжение мышц при перфорации язвы отсутствует. Это связано с тем, что мышцы передней брюшной стенки иннервируются шестью парами нижних реберных и первыми двумя парами поясничных нервов. При повреждении спинного мозга нарушается функция этих нервов, то есть наступают периферические параличи, вследствие чего развивается параплегия и, естественно, что в результате параличей межреберных мышц нервов мышцы живота не могут сократиться в ответ на раздражение париетальной брюшины. Особенности болевого синдрома при хроническом алкоголизме Немалые диагностические трудности представляет сочетание острого хирургического заболевания с хроническим алкоголизмом. Известно, что алкоголь снижает болевой синдром и приводит к угасанию рефлексов передней брюшной стенки, вызывающих сокращение брюшных мышц. Поэтому заболевание диагностируется после прекращения действия алкоголя. Но к этому времени процесс заходит настолько далеко, что оперативное вмешательство оказывается запоздалым. Хроническая алкогольная интоксикация может также симулировать картину острого живота. На фоне хронической алкогольной интоксикации и наличия симптомов, характерных для картины острого живота, могут развиваться глубокие расстройства гемодинамики с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности и нарушением сосудистого тонуса. Вследствие нарастающего полнокровия внутренних органов, главным образом печени, последняя резко увеличивается в размерах и растянута, обильно иннервируемая ее капсула вызывает сильные боли. Отмечено, что брюшные симптомы у алкоголиков характеризуются некоторыми особенностями, в частности несоответствием между напряжением брюшной стенки и болезненностью при давлении: при самом резком напряжении болезненность носит поверхностный характер, а при более глубокой пальпации она не нарастает, но иногда даже уменьшается. Осторожной пальпацией удается преодолеть сопротивление брюшных мышц и свободно проникнуть в глубь брюшной полости, не вызывая усиления болей. Очевидно, здесь имеет место не гипералгезивный, а гиперсенсорный рефлекс. В. Н. Захаров отмечает, что этот симптом ригидности передней брюшной стенки можно наблюдать как у лиц, систематически злоупотребляющих алкоголем, так и у находящихся в состоянии похмелья. Несмотря на сильные боли и ригидность брюшной стенки, больной свободно меняет свое положение в постели, приподнимается. — 261 —
|