|
Воспроизведение «кружков» тоже требует точной координации движений пальцев и запястья. Поэтому кажется неубедительным, что трудности при письме букв следует рассматривать как нарушение координации вследствие поражения мозжечка. И представляется более убедительным, что трудности при письме можно рассматривать как следствие повышенных усилий контроля. Через 15 тренинговых часов функция письма этого пациента заметно улучшилась. Эти данные подтверждают наше объяснение. Открытие сохраненных функций позволяет, однако, не только отграничить вторично обусловленные расстройства, но и применять тренинг для редукции моторного расстройства. Во-первых, можно попытаться расширить, постепенно модифицируя, те условия, которые еще допускают ненарушенные движения. Сохраненные функции, кроме того, имеются в распоряжении пациента в виде «опорных движений», на которые он может ориентироваться, если старается исполнять автоматизированные движения, и при других условиях. К тому же таким образом можно систематически сравнивать нарушенные и ненарушенные движения. Ошибки (например, определенное положение сустава, поза, манера держать карандаш), которые ассоциированы с расстройством, могут тогда идентифицироваться и корректироваться в тренинге. С опорой на эти принципы был разработан тренинг письма и уже применен с успехом у пациентов с расстройствами письма, которые возникали в рамках самых разных заболеваний (Mai & Marquardt, 1995b). Сохраненные функции имеют место также при других двигательных расстройствах. В главе 25.1 (рис. 25.1.1) мы показывали запись движений пациента с атаксией. В первой попытке пациент брал стеклянную бутылку. Хватательное движение обнаруживало все признаки атактического движения. Во второй попытке он хватал пластиковую бутылку. Хватательное движение протекало плавно и спокойно и в значительной мере не было нарушенным (Mai et al., 1995). Стремление лучше контролировать движения в «опасной» ситуации со стеклянной бутылкой приводит к явно нарушенным движениям. Так что и в этом случае компенсаторные механизмы, очевидно, вызывают не смягчение, а усиление нарушения. Эти наблюдения коренным образом изменили наши диагностические и терапевтические стратегии. Исходный пункт — это гипотеза, что все двигательные расстройства, которые мы наблюдаем, обусловлены первичными поражениями и вторичными компенсаторными механизмами. Степень участия компенсаторных механизмов в возникновении расстройства может быть при этом очень разной, например, при полном параличе участие может быть очень незначительным, а при расстройстве, для которого наличие органического поражения не доказано, — являться главной причиной. В любом случае расстройства, которые можно свести к вторичной компенсации, судя по всему лучше поддаются терапии, чем органически обусловленные расстройства. Отграничение расстройств, которые представляют собой последствие вторичных компенсаторных механизмов, требует коренных изменений диагностической стратегии. Вместо того чтобы, как обычно, фиксировать только недостаточности пациента, следовало бы систематически искать сохраненные функции. Это обеспечивается только экспериментальной диагностикой, в которой условия обследования (направляемые гипотезой) варьируются. Если у какого-то пациента можно идентифицировать условия, при которых нарушенные обычно движения протекают относительно нормально, то очевидны терапевтические показания. Тем самым для психологов экспериментального направления открывается широкое и многообещающее поле деятельности в лечении моторных расстройств. — 704 —
|