|
2.5. Реализация на практике и дополнительные меры После завершения фазы конфронтационного тренинга пациент должен начать последовательно изменять тревожное и избегающее поведение в повседневной жизни. Здесь могут потребоваться дополнительные меры, например, общий тренинг решения проблем (Kaiser & Hahlweg, 1996) или тренинг социальных навыков (Pfingsten & Hinsch, 1991) при хронизированных случаях расстройств. В этой фазе стремятся к генерализации приобретенного опыта. 2.6. Профилактика рецидивов Имплицитной составной частью поведенческой терапии тревожных расстройств является применение целенаправленных мероприятий по предупреждению рецидивов, а также тренировка способов поведения для преодоления рецидива. 2.7. Перспективы и вопросы, оставшиеся открытыми Обобщая, мы можем констатировать, что в качестве эффективных методов лечения тревожных расстройств зарекомендовали себя как фармакологические, так и различные поведенческие методы. Так как отдельные группы методов еще недостаточно эффективны, необходимо продолжать поиск дифференциальных показаний к специальным терапевтическим методам и с большей точностью исследовать эффективность комбинированных терапий с антидепрессантами и другими фармакологическими средствами, оцененную пока в метаанализе как достаточно проблематичную. Посредственные на сегодняшний день результаты комбинированного лечения скорее говорят в пользу того, что совмещение различных, самих по себе эффективных методик может не только не дать лучшие результаты, но, возможно, их даже ухудшить. Дальнейшие исследования покажут, действительно ли столь велико преимущество когнитивно-поведенческой терапии по сравнению с фармакологическим лечением, так убедительно продемонстрированное в выше приведенном метаанализе. Критически можно заметить, что обычно когнитивно-поведенческая терапия предполагает когнитивное переструктурирование, т. е. пациенты целенаправленно тренируются иначе оценивать свое состояние. Это вполне может повлиять на ответы пациентов при заполнении опросников, применяемых для оценки эффективности самого терапевтического метода. Преимущество когнитивно-поведенческих методов может также объясняться тем, что все исследованные формы поведенческой терапии содержали фазу стабилизации. В этой фазе тренировки проводятся с помощью терапевтических пособий, так что пациент и через шесть, двенадцать или восемнадцать месяцев после окончания терапии имплицитно продолжает «проходить лечение». Привлекаются также совместные тренировки с супругом, предоставляется помощь при депрессивных чувствах или зависимости от психоактивных веществ (от алкоголя или лекарственных препаратов), а также даются специальные рекомендации о том, как вести себя в ситуациях риска. Может быть, все эти факторы, вместе взятые, и объясняют преимущество психологических мероприятий при терапии тревожных расстройств, особенно в катамнестических исследованиях. Правда, ни один из этих факторов не отменяет главного: поведенческие методы в лечении тревожных расстройств показывают существенно более высокую и стабильную эффективность. Необходимо также отметить, что в метаанализе, который провели Михельсон и Марчионе, не учитывались результаты немецкоязычных исследований, которые тоже подтверждают превосходство когнитивно-поведенческих подходов. — 1138 —
|