Франц АЛЕКСАНДЕР, Шелтон СЕЛЕСНИК
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ ПОДХОД В МЕДИЦИНЕ
Систематическое клиническое и экспериментальное исследование взаимодействия между душой и телом - одно из новейших направлений в медицине - стало возможным лишь после того, как была устранена философская путаница относительно их определений.
Западное представление о том, что тело и душа суть разные части человека, старо как мир; несмотря на то, что эта роковая путаница была закреплена Декартом, она существовала задолго до этого и повлияла на психиатрию больше, чем на другие области познания. Мифология, религия, философия во все времена были озабочены взаимосвязью тела и души, но в разные века разные авторы трактовали это соотношение по-своему. Платон утверждал, что дух властвует над телом, которое является лишь исполнителем желаний и идей духа. Гиппократ, напротив, считал психические процессы не более чем вторичным патологическим явлением (эпифеноменом), незначительным отражением телесных процессов, которые сами по себе подчиняются универсальным физическим законам.
Первобытный человек объяснял природные явления с психологической точки зрения. Современный человек сначала отбросил прочь эту сверхъестественную и психологическую мотивацию неживого мира, а затем попытался "обезжизнить" взгляд на самого себя до такой степени, что человеческая личность стала считаться несущественной для научного исследования человека. Лишь на исходе XIX в. маятник качнулся в другую сторону, и личность - эмоции и мотивации человека - стала считаться законным объектом методического научного исследования. Психосоматический подход в медицине - это первая попытка распространить понятие "точность" непосредственно на проблему соотношения "тело - душа".
Физические реакции на эмоции - одни из самых распространенных повседневных ощущений. Человек боится - его пульс учащается, дыхание становится глубже. Человек сердится - лицо краснеет и мышцы напрягаются. Человек чувствует отвращение - желудок начинает дрожать. Расслабляясь от напряжения, человек делает глубокий вздох. Клоун своими трюками заставляет спазматически сокращаться нашу диафрагму, мышцы лица искажаются - мы смеемся. Мы наблюдаем трагическое событие или переживаем горе - наши слезные железы выделяют слезный секрет, мы плачем.
Субъективные ощущения, такие, как страх, злость, отвращение, радость, печаль, таким образом, мобилизуют исключительно сложные телесные процессы, такие, как изменение сердечного ритма и циркуляции крови, дыхания, деятельности желудочно-кишечного тракта, изменения в мускульной системе и железах. Поскольку эти явления постоянно сопутствуют нам в повседневной жизни, мы принимаем их как должное и не осознаем, что, когда мы смеемся или плачем, мы вовлечены в одно из величайших таинств биологической науки. Все эти процессы, в которых начальные звенья общей цепи воспринимаются субъективно как эмоции, а последующие - объективно как изменение телесных функций, называются психосоматическими явлениями. Их частично субъективная, а частично объективная природа привела к широко распространенному заблуждению о противоположности духовного и физического. Повышение кровяного давления и учащение сердечного ритма, сопутствующие гневу или страху, можно изучать по объективным параметрам. Однако страх или гнев сам по себе может испытывать лишь только тот человек, который затронут им. Сам факт, что физиологические и психологические явления происходят в одном и том же организме, интерпретировался таким образом, что человек разделен на душу (психо) и тело (сома), и изучение человека было соответственно разделено на два направления, которые веками оставались изолированными друг от друга.
Как нами отмечалось выше, наши чувства постоянно влияют на наши телесные функции. Но так же хорошо нам знакомы и явления обратного порядка, когда изменения физиологические влияют на нашу психологию. Это - двухстороннее движение. Мы принимаем алкоголь, который изменяет химический состав организма, - и быстро реагируем на это изменением настроения. Некоторые становятся агрессивными, теряют контроль над собой, третьи становятся сентиментальными и плаксивыми. Седативные лекарства влияют на нас физиологически: как результат, мы чувствуем сонливость. Транквилизаторы освобождают нас от эмоционального напряжения. Высокая температура вызывает состояние бреда.
Таким образом, очевидно, что мы являемся неделимыми организмами. И только исходная позиция, с которой мы предпочитаем рассматривать себя, может создать впечатление обратного. С психологической точки зрения мы делаем упор на тот факт, что живое существо субъективно ощущает большую часть из тех процессов, которые происходят в нем: чувствует голод, когда желудок пуст, боль - когда нарушены нормальные физиологические процессы, удовольствие - когда удовлетворяются желания. Кроме того, у человека есть возможность передать эти внутренние психологические явления при помощи слов, выражающих субъективно ощущаемые состояния души. Способность словесной коммуникации как раз и делает возможным изучение психологии человека. Физиологическая точка зрения в целом игнорирует субъективные ощущения в противовес сугубо механическим измерениям наблюдаемых реакций, очень часто лишь внешних.
Поскольку человек является одновременно и сложным физиологическим аппаратом, и осознающим себя индивидом, способным выразить свое состояние (вербальная коммуникация), его следует изучать комплексно и с психической, и с физиологической стороны. Совмещение результатов этих двух видов наблюдения и составляет суть психосоматического подхода.
Методологические успехи
Развитие психосоматического подхода в медицине зависело от успехов в методологии и общих научных представлений, ибо даже при том, что некоторые медики с античных времен подозревали, что чувства больного влияют на течение его болезни, они не имели адекватных терминов для обозначения этой мысли. Некоторые из врачей действительно соотносили органические симптомы с эмоциональными напряжениями - например, учащение сердечного ритма в результате эмоциональных факторов, - но их профессиональная подготовка давала им возможность наблюдать и описывать лишь физиологические изменения; у них не было столь же точного способа определения или описания причинных эмоциональных факторов. Им приходилось довольствоваться малозначащими общими понятиями типа "нервозность", "беспокойство", "перегрузка". И их психологические предписания вынужденно оказывались столь же примитивными и малозначащими, вроде "не нервничайте", "расслабьтесь" или "не обращайте внимания на эти пустяки". Их подготовка просто не научила их справляться с эмоционально-стрессовыми ситуациями, которые они интуитивно нащупывали как причину физических симптомов.
Фрейдовский метод свободной ассоциации впервые позволил четко изучить причинные связи психических явлений, ибо он пролил свет на до тех пор не принимавшиеся во внимание подсознательные звенья, связывающие мысли. Свободная ассоциация не только дает возможность реконструировать неосознаваемые мотивационные связи, но и часто выводит эти связи из подсознания в сознательную сферу, что позволяет за ними наблюдать. Таким образом, был подготовлен путь для адекватного изучения как осознаваемых, так и неосознаваемых эмоциональных стрессов, которые могут влиять на органические заболевания.
Еще один аспект фрейдовской теории психоанализа напрямую вторгается в область психосоматической медицины. Это те выводы, которые он сделал из своих опытов с гипнозом, относительно исчезновения истерических физиологических симптомов после того, как под гипнозом пациенты выражают вытесненные эмоции. Эти истерические симптомы, предположил Фрейд, были необычной физиологической реакцией на эмоциональные напряжения, которые по той или иной причине оказывались неприемлемыми или невыносимыми и оттого исключались из сознательной сферы. Цена, которую пациент-истерик платит за то, что не может выдержать своих эмоций, состоит в том, что эмоция вытесняется из сознательной сферы и замещается динамическим фактором, органическим симптомом, проявляющимся в нарушении функции какого-либо органа. Отсюда выражение "конверсивная истерия".
Такое объяснение истерии с тех пор подтверждено обширным клиническим опытом, однако оно объясняет лишь психогенные симптомы, появляющиеся в мышцах под контролем сознания - например, в конечностях или в органах чувств.
Пионеры психосоматической медицины - Георг Гроддек (1886-1934) и Эрнст Симмель (1882-1947) в Германии, Феликс Дойч (1884-1964) в Вене, Смит Эли Джелиффе (1866-1945) в США и Анхель Гарма в Аргентине - некритично пытались объяснить все симптомы, даже те, что затрагивают внутренние органы, как прямое выражение высокоспецифических вытесненных мыслей и фантазий. Внутренние вегетативные органы, несущие основные биологические функции, однако, не предназначены для выражения деталей психического состояния в отличие от тех органов - например, голосовых связок или лицевых мускулов, - которые контролируется сознанием и которые выражают и передают мысли. Более того, внутренние органы не реагируют на специфические вытесненные мысли, как те, что лежат в основе истерических симптомов. Они реагируют только на общее эмоциональное состояние. Точно так же они не могут, в отличие от конверсивных симптомов, снять эмоциональные напряжения. Повышение кровяного давления во время гнева не освобождает от гнева, а, напротив, им поддерживается. Александер в 1948 г. разграничил истерические конверсивные реакции и адаптивные изменения вегетативных функций, вызываемые эмоциональными напряжениями. Он указал, что перенос теории конверсивной истерии на все психосоматические реакции - это типичный пример ошибки, характерной для истории науки, - некритического применения концепций, работающих в одной области, к той области, где они уже не действуют.
Эмоциональные факторы болезни
Развитие знания относительно влияния эмоций на органические процессы в тех органах, которые не управляются сознательно, приходится на тот период, когда американский физиолог Уолтер Кэннон (1871-1945) предложил новую идею, родившуюся из его оригинальных исследований физиологического эффекта гнева и страха. Кэннон показал, что организм отвечает на чрезвычайные ситуации определенными адаптационными изменениями в общей физиологической структуре, и продемонстрировал, что эмоциональные состояния активизируют физиологические функции, призванные подготовить организм к той ситуации, о которой сигнализируют эмоции. Страх и гнев стимулируют кору надпочечников, вследствие чего адреналин активизирует углеводный обмен таким образом, что начинает усиленно выделяться сахар для поддержания энергии. Кровяное давление и циркуляция крови изменяются так, чтобы кровь обильнее поступала к тем органам, которым возможно предстоит борьба". Одновременно ассимиляционные и резервные функции, такие, как пищеварение или усвоение, подавляются: организм, который должен напрячь все свои силы, чтобы справиться с чрезвычайной ситуацией, включающей страх или гнев, не может себе позволить роскошь переваривать или усваивать пищу.
Когда исследование Кэннона о механизмах влияния эмоций на функции жизненно важных внутренних органов было применено к изучению эмоционального стресса при хронических органических болезнях, в мире действительно наступила психосоматическая эра. После первой мировой войны в Германии особенно развился интерес к эмоциональным факторам органических заболеваний. Одним из самых ярких мыслителей и исследователей того времени был Леопольд Алкан. Он не раз подчеркивал в своих работах, что хронические эмоциональные напряжения могут вызывать физические изменения, которые проявляются как хронические органические заболевания. Эмоции, например, могут провоцировать длительные сокращения и спазмы полых органов, изменяя таким образом кровоток и приводя в конечном счете к атрофии. Спазмы могут привести к расширению пищевода или гипертрофии левого желудочка сердца с эссенциальной гипертонией. Эмоциональная стимуляция эндокринных желез может привести к перерождению ткани, как это происходит при тиреотоксикозе, обусловленном психологическими факторами. Алкан даже предположил, что эмоции играют причинную роль в диабете, хотя он не смог доказать это экспериментально.
Феликс Дойч и Георг Гроддек были наиболее последовательными сторонниками идеи о важности эмоциональных факторов не только при симптомах конверсивной истерии, но и при хронических органических болезнях. Теория Гроддека по существу близка теории Каруса, жившего более чем на полвека раньше. Гроддек, вероятно, может считаться наиболее крайним представителем панпсихологического направления. Он считал, что подсознание ("Оно") есть формирующий принцип всех нормальных и патологических процессов организма (Фрейд заимствовал термин "Ид" - "Оно" - у Гроддека). Соответственно органические заболевания в конечном счете имеют психическую природу, ибо они суть выражение конфликтов подсознательного. Первоначальная точка зрения Феликса Дойча отличалась немногим, поскольку он применил концепцию конверсии Фрейда ко всем дисфункциям организма. Можно назвать и других ученых, интересовавшихся психосоматическими явлениями: это Карл Фаренкамп, который продемонстрировал влияние эмоций на неустойчивость кровяного давления и убедительно показал психогенное происхождение эссенциальной гипертонии; Г.Р. Хейер и Фриц Моор, которые опубликовали исчерпывающие труды по психологическому лечению органических болезней, а также Виктор фон Вайцзеккер (1886-1957), профессор медицины из Гейдельберга, чьи взгляды испытали существенное влияние идей Фрейда. Вайцзеккер считал, что эмоции влияют на нарушение функций организма; он также указал, что и болезни тела влияют на психику. Наиболее ярким его достижением явились великолепные демонстрации клинических случаев, в которых он эффектно показывал эмоциональные компоненты и предпосылки физических заболеваний. Почтение к психосоматическому методу возросло, когда Карл Вестфаль и Густав фон Бергманн (1878-1955) высказали предположение, что большинство случаев заболевания язвой двенадцатиперстной кишки имеет невротическое происхождение.
Интерес к психосоматическому методу, проявленный в Германии, был перенесен Александером в Америку, где он основал в 1932 г. в чикагском Институте психоанализа первую лабораторию системного исследования по психоанализу с упором на психосоматические проблемы. Пациентов, страдавших различными нарушениями желудочно-кишечного тракта, такими, как язвы, колиты, запоры, лечили методом психоанализа психотерапевты из чикагского института. Кроме того, они изучали различные типичные психические явления, могущие свидетельствовать о тех или иных заболеваниях. Одновременно Флэндерс Данбар (1902-1959) обследовала большое число пациентов с органическими заболеваниями, и оба эти исследования показали поразительные совпадения в психических проявлениях пациентов, страдающих одинаковыми органическими заболеваниями. Данбар сгруппировала эти совпадения по типам личностей: она описала язвенный тип, сердечный тип, артритный и еще много других.
Исследователи из чикагского Института психоанализа определили и описали конфликтные модели, характерные для определенных болезней, проявляющиеся у различных типов личностей. Результаты были сформулированы в виде векторной теории, основанной на общих направлениях конфликтных импульсов, заложенных в самих заболеваниях. Александер определил три вектора: 1) желание объединить, получить, принять; 2) желание исключить, удалить, отдать, расходовать энергию для нападения или совершения чего-либо или для нанесения вреда; 3) желание сохранить, накопить. Эти концепции были заимствованы из психоаналитической теории развития либидо. Эмоциональные проявления, связанные с основными биологическими процессами потребления, сохранения или расходования, легко узнаваемы как эмоциональные компоненты функции желудочно-кишечного тракта. Потребление пищи связано с желудочными импульсами, пассивной восприимчивостью, агрессивным поглощением и перевариванием. Удаление отработанных продуктов связано с анальной эвакуацией и с тенденцией накопить и сохранить, или анальной задержкой. Психологические факторы в различных желудочно-кишечных расстройствах описываются как конфликт между этими тремя векторами. Например, желудочные функции иногда расстраиваются у людей, которые стыдливо реагируют на свое желание получить помощь или проявление любви со стороны другого человека, желание опереться на кого-либо. В других случаях конфликт выражается в чувстве вины из-за желания отобрать силой что-либо у другого, как часто бывает в случаях соперничества у сиблингов, когда ребенок хочет единолично владеть родительской любовью и ревнует родителей к остальным детям. Причина, объясняющая, почему желудочные функции столь уязвимы для подобного конфликта, была найдена в широко известном факте, что еда представляет собой первое явное удовлетворение рецептивно-собирательного желания. В мыслях ребенка желание быть любимым и желание быть накормленным связаны очень глубоко. Когда в более зрелом возрасте желание получить помощь от другого вызывает стыд или застенчивость, что нередко в обществе, главной ценностью которого считается независимость, желание это находит регрессивное удовлетворение в повышенной тяге к поглощению пищи. Эта тяга стимулирует секрецию желудка, а хроническое повышение секреции у предрасположенного индивида может привести к образованию язвы.
В дополнение к характеристике коллизионных моделей, обнаруженных у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки, были также описаны психодинамические сочетания, типичные для шести других хронических заболеваний - язвенного колита, астмы, гипертонии, ревматоидного артрита, нейродермита, повышенной функции щитовидной железы.
При нарушениях кишечного тракта - психогенного поноса и различных форм колитов - типичные конфликты концентрируются вокруг эмоциональных трудностей (безнадежные усилия) относительно достижения чего-либо. Как и пациенты с желудочными нарушениями, эти больные также выказывают подсознательные тенденции к зависимости, они также пытаются компенсировать их желанием отдать что-либо в обмен на желание получить; однако им не хватает уверенности для реализации этих амбиций. Когда они теряют надежду на достижение того, к чему стремятся, появляется нарушение кишечной деятельности. Исследование язвенных колитов дало основание предположить, что подавление деструктивных импульсов и нарушение или утрата ключевых взаимоотношений, сопровождаемые чувством безнадежности и отчаяния, могут также быть причинными факторами болезни. Джордж Энгель опубликовал исчерпывающий обзор литературы по язвенным колитам и критически разобрал различные теории по этому вопросу.
В случаях ревматоидных артритов чикагская группа открыла заметное эмоциональное влияние на мускульное выражение чувств, которое при этом исключительно сильно контролируется. При астме наиболее специфический психологический конфликт концентрируется вокруг общения с ключевыми фигурами жизни. Например, нарушена первоначальная связь мать - дитя; это нарушение у маленького ребенка выражается в подавлении импульса плача; позднее ребенок не может установить откровенный, доверительный словесный контакт с матерью или лицом, ее заменяющим.
В случаях эссенциальной гиептонии (хроническое повышение кровяного давления, характеризующееся отсутствием четко различимой органической причины, как, например, заболевание сердца или почек) самый заметный психологический рисунок - это подавление свободного выражения неприязни, ощущаемой по отношению к другим людям, из-за желания быть любимым. Такие пациенты похожи на бурлящий, но запертый вулкан, заполненный не имеющими выхода враждебными и неприязненными эмоциями. В юности такие люди могли быть забияками. Однако с возрастом они замечают, что отталкивают от себя людей своей мстительностью, и, как следствие, подавляют свои неприязненные эмоции. Пациенты с нейродермитом имели ярко выраженное стремление к физическому контакту, подавленное сдержанностью родителей; они в то же время имели явную тенденцию к эксгибиционизму. И наконец, пациенты с тиреотоксикозом обнаруживали глубинный сэрах перед смертью, то есть стремление выжить как фундаментальный психический стимул, - это открытие подтвердило давнишние клинические наблюдения, свидетельствующие о внезапном проявлении этой болезни после очень серьезных травм. Очень часто у таких больных в раннем возрасте имела место психологическая травма, например потеря любимого человека, от которого они зависели, на которого полагались. После они пытались компенсировать импульс зависимости попытками раннего взросления, например попытками опекать кого-либо вместо того, чтобы самим оставаться в зависимом положении.
Хотя большинство из пациентов, наблюдавшихся в чикагском институте, демонстрировали психические особенности, характерные для своей болезни, не у всех, кто имел одинаковые характерологические черты, развивались соответствующие органические симптомы. Поэтому очевидно, что наличие одних только психологических особенностей не обуславливает возникновения болезни. Какие-то другие факторы - весьма вероятно, уязвимость затронутых органов, либо конституциональная, либо приобретенная очень рано, - должны также непременно присутствовать. Это было названо "икс-фактором": уязвимость органа плюс специфические психологические особенности совместно ответственны за развитие органических симптомов. Более того, эти два фактора - не обязательно две независимые переменные. Так называемая двойная причинность, то есть совпадение соматических и психических факторов, подтверждается изысканиями Артура Мирски, который определил соматический фактор. Мирски смог предугадать, у кого из большого числа обследованных солдат впоследствии разовьется язва двенадцатиперстной кишки: все они обнаруживали повышенную секрецию и одновременно явный эмоциональный конфликт в сфере отношений зависимости.
Вполне правдоподобной представляется психофизиологическая теория специфичности (соотношение специфических эмоциональных конфликтов со специфическими органическими системами), поскольку наблюдаются поразительные психофизиологические корреляции. У пациента с тиреотоксикозом, который стремится к скорейшему достижению зрелости, заболевает орган, выделяющий секрет, ускоряющий обмен веществ. Хронически готовый к борьбе гипертоник имеет дисфункцию аппарата кровообращения. Артритик - тот, кто всегда готов атаковать, но подавляет в себе это стремление; его симптомы обнаруживаются в суставах, близко связанных со скелетно-мышечной системой. Пациент с нейродермитом, стремящийся к близкому физическому контакту, имеет нарушения в органах контакта. Астматик имеет затруднения в словесном обращении, поскольку орган, необходимый для данной функции, нездоров. Язвенник мечтает хорошо поесть, и появляется повреждение в ткани верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Лишь при язвенном колите не найдено пока прямых психофизиологических корреляций.
Присутствие этих двух факторов - то есть конституциональной, или приобретенной, уязвимости органа и характерного эмоционально-конфликтного рисунка - все-таки не полностью объясняет появление самих симптомов. И органические, и психические предпосылки существуют задолго до того, как развивается собственно болезнь. Что же тогда обуславливает ускорение развития болезни? Александер и его сотрудники предположили, что помимо психической конфигурации и "икс-фактора" существует третье условие, пусковой механизм, который определен как ситуация-ускоритель, влияющая на пациента. Например, одинаковая жизненная ситуация - допустим, если один из супругов уходит из семьи, - может быть облегчением для одного и катастрофой для другого. Человек со специфической уязвимостью органа и характерной конфликтной моделью заболевает соответствующей болезнью только в том случае, когда случайный поворот событий в его жизни мобилизует его центральный конфликт, приводя к разрушению психической защиты организма. Кандидат в тиреотоксикозные больные должен оказаться в очень опасной для жизни ситуации, чтобы у него развились симптомы болезни. Кандидат в язвенники проявит эти симптомы, если его тяга к зависимости от другого человека перейдет все границы терпения; эти симптомы могут развиться столь же быстро, если, например, его бросит жена или если он получит назначение на пост, требующий большой ответственности. При удачном стечении обстоятельств, если соответствующей ситуации не возникнет, несмотря на физиологическую уязвимость органа и психический склад, человек может никогда не заболеть той болезнью, к которой он предрасположен психологически и органически.
За последние несколько десятилетий было проведено много обследований, как психиатрических, так и с помощью психоанализа, больных, страдающих от уже описанных болезней и других хронических заболеваний. Многие из этих обследований показали, что хронические органические заболевания имеют не только специфическую органическую патологию, но у пациента, страдающего ими, имеется также и специфическая психопатология. Другими словами, болезни тела тесно связаны с характерными нарушениями. Эмоциональные факторы участвуют в этиологии органических заболеваний, хотя ни в коей мере не являются их единственной причиной. В ряде исследований делается ударение на психологические факторы в возникновении болезней и утверждается, что у человека с уязвимой органической системой может развиться болезнь этой системы под влиянием любого эмоционального стресса.
Александер и Френч не были удовлетворены наблюдениями, собранными на базе клинической практики, так как очень часто присутствует искушение принять динамический рисунок за историю болезни. Лет двенадцать назад они провели вслепую диагностическую проверку большого числа пациентов. С пациентами, страдающими одним из семи так называемых психосоматических заболеваний, провели беседы. Записи этих бесед подвергли самому тщательному разбору с целью исключить наличие всяких медицинских сведений и предусмотреть, чтобы пациент нигде случайно не раскрыл диагноз своей болезни. Группа терапевтов определила болезнь по этим записям с несколько большим процентным соотношением, нежели случайное (25% против 14,4%). Группа психотерапевтов узнавала болезнь почти вдвое чаще по сравнению с терапевтами (45%). Хотя это достаточно серьезная статистика, возникает несколько вопросов. Почему же процент дедукции среди психоаналитиков не был больше? Приемлемым может быть признан ответ, что специфические психодинамические формулировки еще недостаточно отработаны, а в некоторых случаях просто не определены. С другой стороны, некоторые специфические гипотезы, вероятно, следует пересмотреть.
В другом исследовании взаимоотношений эмоционального и физиологического факторов Тереза Бенедек и Б.Б. Рубинштейн с помощью температурных карт и вагинальных мазков установили последовательные фазы овуляционных циклов у группы женщин, которые в то же время проходили курс психоанализа. Независимо были проштудированы психоаналитические записи и изменения эмоциональных состояний женщин - в особенности содержание их сновидений. Данные были наложены на последовательные стадии их менструальных циклов. Выявилось поразительное соответствие между физиологическими фазами менструального цикла и содержанием психоаналитического материала.
Бенедек и Рубинштейн сформулировали три вывода: "1) эмоциональные проявления сексуальных импульсов, как и сама репродуктивная функция, стимулируются гонадотропными гормонами; 2) параллельно с продуцированном эстрогена (один из женских гормонов, отвечающий за развитие женских сексуальных характеристик) поведением управляет активно выраженное гетеросексуальное стремление; 3) параллельно с фазой продуцирования прогестина (другой женский гормон, выделяемый в больших количествах во время менструации или беременности) психосексуальная энергия направлена внутрь как пассивно-рецептивная и охранительная тенденция; таким образом, параллельно с гормональным циклом проявляется эмоциональный цикл. Гормональный и эмоциональный циклы вместе образуют сексуальный цикл".
Необходимость экспериментального
подтверждения психосоматических теорий
Один из путей получить более полную картину психологического влияния на процессы, протекающие в организме, состоит в том, чтобы создать лабораторию, моделирующую различные типы эмоциональных стрессов, с тем чтобы наблюдать непосредственно их физиологические последствия. Некоторые из исследователей использовали методику так называемых стресс-интервью, во время которых они обсуждали с субъектами тяжелые эпизоды их жизни и одновременно фиксировали изменения в циркуляции крови, дыхании, назальных функциях, желудочной секреции, эндокринных реакциях. Другие использовали реальные стрессовые ситуации и изучали физиологические реакции таких субъектов, как студенты перед экзаменами или парашютисты во время тренировок.
Одно из самых впечатляющих исследований по психосоматике было проведено учеными Томасом Холмсом, Хелен Гуделл, Стюартом Вольфом и Харольдом Вольфом. Они изучали реакции на угрозу и конфликт. Авторы установили на базе клинических и экспериментальных наблюдений, что унижение, фрустрация, неприязнь могут вызвать назальные реакции в виде покраснения слизистой носа, заметной припухлости носовых проходов, обильных выделений и закупорки. Эти реакции подобны тем, которые отмечаются, когда человек подвергается действию местных раздражителей, вредных для носа, или когда существует угроза целостности всего организма. Они заключили, что эти местные назальные реакции суть попытки организма отгородиться от неблагоприятного окружения. В другой публикации Харольд Вольф и его коллеги отмечали, что в случае беспокойства или эмоционального конфликта следует усиление назальной функции, которое утяжеляет симптомы простуды и сенной лихорадки.
Среди работ по физиологическим последствиям эмоциональных стрессов очень важны исследования Д.Х. Функенштейна и его сотрудников. В своей лаборатории они моделировали ситуации эмоциональных стрессов у различных субъектов и им удалось определить различие в физиологических реакциях на страх или гнев. В то время как Кэннон считал общие реакции на страх или гнев одинаковыми, Функенштейн смог установить различие в реакциях на эти эмоции. Эти исследования подтвердили точку зрения фон Эйлера и ряда других ученых, что гнев усиливает выделение норадреналина. Общеизвестный взгляд на то, что эндокринные секреции зависят от эмоционального стресса, ныне обогатился более точным знанием специфической природы этих психоэндокринных процессов.
Еще один современный и наиболее многообещающий экспериментальный подход к психофизиологическим процессам состоит в изучении сна, особенно психологических и телесных реакций на лишение сна и сновидений. Луис Джолин Уэст с коллегами весьма успешно добивался экспериментальных психических расстройств, лишая совершенно нормальных людей сна в течение длительного времени. После пятого бессонного дня начинала давать сбой основная функция "Я" - ощущение реальности. Субъекты начинали галлюцинировать, у них развивались симптомы бреда. В то же время они становились чрезвычайно подвержены внушению. Уэст и его сотрудники подозревали, что лишение сна использовалось в тоталитарных государствах для промывания мозгов заключенным. Последствия лишения сна, похоже, более тесно связаны с действительными психическими расстройствами, чем те, что вызываются галлюциногенными средствами, как, например, лизергиновая кислота.
Не менее значительны исследования Чарлза Фишера и Уильяма С.Демента по поводу лишения сна. Демент и Клейтман в своих более ранних экспериментах показали, как изменяются энцефалографические записи и движения глаз, которые синхронно связаны со сновидениями. В своих замечательных экспериментах Демент и Фишер постоянно будили пациентов в тот момент, когда начиналось сновидение. Затем они продемонстрировали, как в последующие ночи у этих пациентов развивались компенсаторные сновидения, "дефицит сновидений", который вызывал напряжение и беспокойство, "трудности концентрации внимания", "раздражительность", "двигательную дискоординацию", "нарушения чувства времени и памяти". Они предположили, что длительное лишение сновидений может привести к состоянию сновидения наяву, галлюцинациям, бреду и другим психическим симптомам. Своими исследованиями они дали Фрейду материал для его вывода о том, что сновидения являются психофизической функцией, как бы отдушиной, через которую хотя бы частично отводятся психологические напряжения.
С начала 30-х годов Жюль Массерман и его сотрудники в Северо-Западном университете проводили - как часть обширного исследования, включающего биологические и психологические корреляты, - эксперименты с целью отработки методов изучения принципов психотерапевтического вмешательства на животных. Животные подвергались экспериментальным процедурам, создававшим для них конфликты и, как результат, неврозы. Например, животные оказывались в ситуации, когда они должны были выбрать одну из двух взаимоисключающих моделей поведения, чтобы выжить. Обезьяну приучили по сигналу входить в клетку с пищей, а затем в клетку положили игрушечную змею. Обезьяны ощущают инстинктивный страх перед змеями; таким образом, перед обезьяной вставала дилемма, как избежать смертельного врага и не умереть от голода. Массерман и коллеги нашли приемы поведения, лечебные для животных с экспериментальными неврозами. Эти методы сродни тем, что используют психиатры при лечении людей в состоянии стресса. Приемы же эти таковы: 1. Удовлетворение или снижение одной из конфликтных биологических потребностей, таких, как неутоленный голод или сексуальное влечение; 2. Перевод в менее стрессовую среду; 3. Попытка разрешить ситуацию тем, чтобы удержать главную причину стресса в пределах выносимости; на примере с человеком - помочь тому, кто боится высоты, поднимая его постепенно, медленно, пока он не привыкнет и не достигнет желаемой высоты; 4. Использование социальных взаимоотношений с целью помочь организму научиться более правильному поведению. Аналогией может служить перевод "трудного" ребенка в "хорошую школу", где дети ведут себя так, как принято в культурной среде; 5. Использование влияния "позитивного перенесения", чтобы помочь невротическому организму переучиться на более здоровые способы адаптации. Интересно, что, если животное испытывает страх перед экспериментатором, его переучить не удается. Равно как и пациент, который ассоциирует своего врача с какой-то фигурой в его жизни, вызывающей неприятные воспоминания ("негативное перенесение"), не сможет выздороветь, пока ситуация не изменится. Важность такого рычага в лечении животных, какой представляют позитивные отношения между невротическим животным и экспериментатором, убедительно продемонстрировали опыты Массермана; 6. Предложение возможности использовать приобретенные навыки в перестройке прежней конфликтной ситуации. Аналогия с человеком - это побуждение пилота, побывавшего в катастрофе, но не получившего ранений, к новым полетам.
Эксперименты Массермана показали, что опыт изучения животных, к которым клиницисты часто относятся с недоверием, может дать значительную практическую информацию. Фактически экспериментальное моделирование и лечение заболеваний животных традиционно были основным источником накопления научного медицинского знания. Поэтому понятно, что психоаналитики заинтересовались фундаментальным исследованием неврозов у животных.
Еще слишком рано предсказывать, каково значение этих исследований для медицинской теории и практики в целом. С углублением наших знаний мы понимаем, что эмоциональные факторы имеют влияние практически на любую болезнь; их воздействие ощущается даже в таком известном органическом заболевании, как туберкулез. Более того, значение эмоционального стресса варьируется в больших пределах, и в настоящее время невозможно объективно оценить относительное преимущество органических или психических факторов.
Термин "психосоматический", таким образом, должен быть применен к общему методологическому подходу, относящемуся ко всей области медицины. Каждый пациент - это личность; его эмоциональные напряжения влияют на все процессы его организма. Личность может быть названа как бы центральным правительством, которое связано со всеми остальными органами при помощи нервных или эндокринных путей. Это правительство получает информацию от всех частей тела и может направить руководящие указания всем органам. Как любой из граждан бывает задет, когда в Вашингтоне меняют процент налога, так и все органы затрагиваются теми центральными процессами, которые мы называем функциями личности.
Знание о взаимодействии между эмоциональными факторами и основными органическими функциями организма еще в зачаточном состоянии, но его потенциальная ценность огромна, поскольку эмоциональные факторы задействованы в любом заболевании. Точное знание о психосоматических взаимоотношениях будет означать, что наряду с общим терапевтическим лечением пациента удается оказывать и более прямую и активную психотерапевтическую помощь, правильно скоординированную с основным лечением.
Психосоматический метод предполагает групповую работу. Во время активной фазы болезни, во время госпитализации лечение необходимо концентрировать на врачебном наблюдении. Эта часть всеобъемлющего врачебного наблюдения осуществляется врачами-специалистами. Когда острые симптомы находятся под контролем, в идеале фокус внимания должен переместиться на систематическую психотерапию, проводимую психиатрами, которые попытались бы облегчить те хронические эмоциональные стрессы, которые внесли свою лепту в болезнь.
В лечении хронических болезней, обсуждаемых в настоящей главе, одно лишь медикаментозное лечение редко может принести перманентное облегчение. Если эмоциональный стресс от нерешенных конфликтов остается, пациент неизбежно получит рецидив. Хронические эмоциональные раздражители, возникающие в результате этих конфликтов, должны быть исключены или по меньшей мере снижены, чтобы добиться устойчивого излечения. Тесное сотрудничество между медиками-специалистами и психиатрами должно базироваться на взаимопонимании и уважении к профессиональному знанию друг друга; пока это наблюдается лишь в немногих медицинских центрах. Однако то, что это вообще существует, уже, видимо, следует считать большим завоеванием современной медицины.
Еще нередки случаи, когда пациент, страдающий заболеванием органическим, в котором, однако, установлена этиология эмоциональных факторов, должен тайно идти к психиатру, скрывая это от своего лечащего терапевта, чтобы не навлечь на себя его гнев; тогда как многие психиатры, оказывая помощь пациентам с органическими заболеваниями, выражают недовольство тем, что пациент слишком уповает на своего врача-терапевта, как если бы это мешало успешному психотерапевтическому лечению. Этот антагонизм между специалистами-органиками и психиатрами отражает одну из старейших и всем известных слабостей человеческого мышления - видеть решение проблемы в простейшем варианте "или - или". К счастью, монопричинные взгляды начинают терять почву под ногами во всех областях.
Преобладающая в Соединенных Штатах тенденция к тому, чтобы организовать психиатрические отделения в больницах общего направления, обнадеживает. Передовые врачи в таких больницах - как психиатры, так и терапевты - часто успешно осуществляют интеграцию соматического и психиатрического лечения и психических, и органических заболеваний. Психиатрическая больница, изолированная как географически, так и идеологически от медицинских центров, многими рассматривается ныне как пережиток прошлого.
Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа. - М., 1995, с. 552-571.