|
Опасность может представлять не только искусственное родовозбуждение. Еще один фактор риска — возраст матери: нам известны два исследования, из результатов которых следует, что у женщин старше 35 лет такие роды протекают менее благополучно[18,][19]. Если послеоперационный период в предыдущих родах сопровождался лихорадкой, это также повышает риск[20]. В нескольких исследованиях было показано, что шансы на благополучный исход уменьшает слишком короткий — менее чем в полтора года — промежуток между родами[21]. В последнее время все популярнее становится однослойное ушивание стенки матки, чему способствовала публикация нескольких работ, свидетельствующих о более благоприятных краткосрочных результатах, сокращении времени операции и послеоперационного пребывания в больнице. Однако вопрос о влиянии такой техники на VBAC остается открытым. Надежные результаты дает рандомизированное исследование, но единственная работа такого рода охватывала всего 145 женщин — этого оказалось слишком мало для того, чтобы выявить хотя бы один истинный разрыв матки[22]. Результаты более масштабного исследования без случайной выборки показывают, что при однослойном ушивании стенки матки риск разрыва может быть выше[23]. В совсем недавно опубликованной работе показано, что увеличивается лишь риск образования «окон» в маточном рубце[24]. Моя интуиция хирурга подсказывает, что имело бы смысл провести сравнительное исследование ушивания непрерывным швом и отдельными швами. Как правило, при ушивании отдельными швами в один слой любые ткани срастаются с образованием более качественного рубца. Примечательно, что до сих пор исследователи не пытались выяснить, уменьшается или увеличивается риск, если кесарево сечение было сделано до начала родовой деятельности. Вот почему меня чрезвычайно заинтересовала работа докторов Язилиоглу и Сонмеза из женской клиники Сулеймание в Стамбуле. Они используют технику ультразвукового сканирования для оценки состоятельности рубца на матке. Турецкие ученые обнаружили, что качество рубцовой ткани гораздо выше, если кесарево сечение делается по достижении определенной степени раскрытия шейки матки. Разница была столь значительной, что в своей нынешней практике, прежде чем сделать плановое кесарево сечение, они раскрывают шейку. Сейчас они пытаются оценить эффективность нового похода. Еще один часто задаваемый вопрос Женщинам, рожавшим в прошлом кесаревым сечением, важно оценить и степень риска, которому подвергается ребенок. Ответ на их вопросы дает канадское исследование, в котором ученые проанализировали исход 2233 попыток вагинальных родов после кесарева сечения. Здесь один новорожденный погиб, а у троих отмечена та или иная степень повреждения мозга[25]. Кембриджские и шотландские ученые провели совместное исследование, которое показало, что уровень «перинатальной смертности, связанной с родами» среди 15515 женщин, пытавшихся родить естественным путем после кесарева сечения, составил 12,9 на 10000[26]. Это, пожалуй, допустимый уровень риска. Впрочем, следует иметь в виду, что эта цифра в 11 раз больше, чем при повторном плановом кесаревом сечении. То же можно сказать и о результатах исследования в 19 университетских клиниках в США. Там было зафиксировано 12 случаев отставания в развитии, связанного с поражением мозга из-за гипоксии у плода при попытке родов вагинальным путем, и ни одного — при плановом кесаревом сечении[28]. Нужно тщательно изучать подобные данные, взвешивая соотношение риска и преимуществ. В этом вопросе, как ни в каком другом, нужно опираться на статистику. Многие матери способны принимать во внимание как статистические данные, так и свои интуитивные ощущения. — 54 —
|